焦作同仁醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科(河南 焦作 454100)

任隴濱

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)指因各種原因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，高速血流沖擊主動(dòng)脈壁中層引起的內(nèi)膜剝離，血管壁分層或壁間血腫，是一種較為少見的突發(fā)性疾病，發(fā)病率約6/10萬，但死亡率極高，在未獲得有效治療的情況下，24h死亡率約25%～38%，7d死亡率達(dá)50%，死因多為夾層破裂、心力衰竭或心包填塞等并發(fā)癥[1]。早期診斷和有效治療是降低AD患者死亡率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。增強(qiáng)CT血管造影(contrast-enhanced CT angiography，CTA)是現(xiàn)階段AD診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但通常需要在CT室完成，且耗時(shí)較長(zhǎng)，不適合用于急診患者，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)和多層螺旋CT(multi-slice spiral CT)近年來發(fā)展迅速，成像技術(shù)和質(zhì)量大幅度提升，在心血管疾病的診斷和治療中應(yīng)用逐漸增多，且操作簡(jiǎn)單，方便易行，可為急診患者爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間，是急診科理想的檢查手段[2-3]。為進(jìn)一步提高AD早期診斷和治療水平，本文現(xiàn)對(duì)TTE和MSCT在疑似AD急診患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究和比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年3月我院疑似AD患者94例，男性53例，女性41例，年齡29～76歲，平均(54.73±9.26)歲，其中伴高血壓病史者67例，以胸背部突發(fā)劇烈疼痛為主要癥狀者62例，以胸悶入院者14例，以其他原因入院者18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者癥狀、體征、病史或相關(guān)檢查結(jié)果高度懷疑AD者；②均可接受TTE及MSCT檢查；③年齡18～80歲；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往AD病史；②伴心梗、主動(dòng)脈瘤等其它心血管疾病。

1.2 檢查方法 采用床旁TTE或MACT對(duì)入選患者進(jìn)行急診檢查，然后根據(jù)檢查結(jié)果和患者意愿選擇急診手術(shù)或CTA檢查確診，以CTA或手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)分析TTE及MSCT診斷價(jià)值。

TTE檢查方法：采用GE vivid 7型超聲診斷儀及配套的心臟專用探頭(頻率3MHz)，經(jīng)多個(gè)切面觀察心臟、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸腹主動(dòng)脈及其分支官腔內(nèi)徑，內(nèi)膜剝離、坡口及假腔形成情況，掃描范圍包括胸骨上窩、鎖骨上窩及劍突下依次進(jìn)行掃描檢查。

M S C T 檢查方法：采用G E Lightspeedpro 64排螺旋CT先平掃再增強(qiáng)掃描，掃描范圍和觀察對(duì)象同TTE一致，參數(shù)設(shè)定為120～140kVp，250～350mA(根據(jù)患者B M I 進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整)，螺距1.375：1/0.984：1，層厚1mm，層間距0.5mm，準(zhǔn)直器寬度64×0.625mm，轉(zhuǎn)速0.6～0.8s/r。

CTA檢查方法：在MSCT檢查基礎(chǔ)上完成，對(duì)比劑為370mg/ml碘海醇，經(jīng)肘靜脈以4.0ml/s速率注射50～70ml，延時(shí)23～28ms，掃描范圍同上。

1.3 圖像處理 將掃描所得MSCT圖像傳至ADW4.6工作站，采用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)和曲面重建(CPR)等方法顯示血管腔情況，分析AD累及范圍、分支動(dòng)脈夾層情況、破口位置、真假腔內(nèi)徑和血管畸形發(fā)生情況，然后測(cè)量各部位主動(dòng)脈內(nèi)徑，記錄有無粥樣斑塊及其大小、形態(tài)及位置等數(shù)據(jù)，并與TTE檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。

表1 TTE和MSCT診斷AD的臨床價(jià)值分析

表2 TTE和MSCT對(duì)不同Debakey分型AD患者檢出率比較[n（%）]

1.4 A D 分型標(biāo)準(zhǔn) 采用Debakey分型方法[4]，其中Ⅰ型為病變自升主動(dòng)脈起，累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈；Ⅱ型為病變范圍僅限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型為病變僅累及降主動(dòng)脈，并根據(jù)有無累及腹主動(dòng)脈分為ⅢA、ⅢB兩種亞型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 94例疑似AD患者確診情況 94例疑似患者中，76例(80.85%)經(jīng)手術(shù)或CTA確診為AD，其中28例為進(jìn)一步行CTA檢查證實(shí)，另48例為急診手術(shù)確診；TTE和MSCT檢測(cè)AD靈敏度分別為76.31%和92.11%，特異度分別為94.44%和88.88%，見表1。

2.2 TTE及MSCT診斷AD分型準(zhǔn)確率比較 76例AD患者中，臨床分型為DebakeyⅠ型41例(53.95%)、DebakeyⅡ型19例(25.00%)、DebakeyⅢ型16例(21.05%)；TTE和MSCT診斷AD患者Ⅰ型檢出率分別為80.49%和95.12%、Ⅱ型檢出率分別為73.68%和89.47%、Ⅲ型檢出率為68.75%和87.50%，見表2。

表3 TTE及MSCT對(duì)AD相關(guān)損害檢出率比較[%（n）]

2.3 TTE及MSCT對(duì)AD相關(guān)病損檢出率比較 76例手術(shù)或CTA確診的AD患者均可見明顯內(nèi)膜破口和內(nèi)膜片，其中伴主動(dòng)脈瓣損害者17例(22.37%)、伴血栓形成者31例(40.79%)、伴心包積液者25例(32.89%)，TTE對(duì)內(nèi)膜片、血栓和心包積液檢出率均低于MSCT，對(duì)主動(dòng)脈瓣損害檢出率高于MSCT，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 MSCT與CTA所測(cè)真假腔內(nèi)徑比較 比較MSCT和CTA測(cè)量AD患者真假腔內(nèi)徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

3 討 論

隨著醫(yī)療水平進(jìn)步和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，近年來AD治療效果獲得明顯提升，患者死亡率明顯降低，其中最關(guān)鍵的因素是迅速而準(zhǔn)確的早期診斷為搶救患者生命爭(zhēng)取了有利機(jī)會(huì)，但AD患者因累及部位不同，臨床表現(xiàn)差異較大，隨病情進(jìn)展還可能出現(xiàn)多種壓迫癥狀和并發(fā)癥，因而缺少特異性癥狀、體征，臨床確診主要依靠影像學(xué)檢查[5]。但無論是TTE或MSCT，均存在一定誤診或漏診可能，會(huì)誤導(dǎo)臨床治療，造成嚴(yán)重后果，因此需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，促進(jìn)TTE和MSCT等檢查方法對(duì)AD診斷準(zhǔn)確性，為及時(shí)有效治療創(chuàng)造良好條件。

超聲心動(dòng)圖是心血管疾病的重要輔助檢查方法，TTE能清晰顯示心臟和大動(dòng)脈內(nèi)部結(jié)構(gòu)，用于AD患者診斷時(shí)對(duì)主動(dòng)脈擴(kuò)張和內(nèi)膜片回聲較為敏感，可迅速顯示內(nèi)膜剝離發(fā)生部位、嚴(yán)重程度和累及范圍，其主要征象為血管腔內(nèi)內(nèi)膜漂浮或血管壁血腫，同時(shí)還能顯示主動(dòng)脈擴(kuò)張、心包積液及主動(dòng)脈瓣反流等高風(fēng)險(xiǎn)征象，可作為患者急診手術(shù)的有效指征[6](圖1)。此外TTE還可提供患者心功能狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)改變等相關(guān)信息，為鑒別診斷、AD分型、治療方案選擇和預(yù)后判斷提供參考。本研究結(jié)果顯示，TTE對(duì)AD診斷靈敏度和特異度分別為76.31%和94.44%，其中Debakey分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型檢出率分別為80.49%、73.68%和68.75%，表明其對(duì)DebakeyⅠ、Ⅱ型診斷價(jià)值較高，而對(duì)DebakeyⅢ型診斷價(jià)值相對(duì)較低，其原因?yàn)棰裥秃廷蛐推瓶谖挥谏鲃?dòng)脈，與心臟向毗鄰，位置相對(duì)表淺，因此顯示較為準(zhǔn)確，而Ⅲ型內(nèi)膜破口發(fā)生在降主動(dòng)脈，位于心、肺等器官深處，成像容易受到干擾和影響，導(dǎo)致檢查結(jié)果準(zhǔn)確性降低。

表4 MSCT與CTA所測(cè)真假腔內(nèi)徑比較（s，mm）

表4 MSCT與CTA所測(cè)真假腔內(nèi)徑比較（s，mm）

檢查方法 n 真腔最大內(nèi)徑 假腔最大內(nèi)徑MSCT 70 13.24±2.98 24.63±4.82 CTA 28 12.76±3.05 26.37±5.04 t 0.596 1.320 P ＞0.05 ＞0.05

MSCT診斷AD主要圖像特點(diǎn)為主動(dòng)脈增粗、內(nèi)膜移位，同時(shí)可清晰顯示撕裂內(nèi)膜及坡口(圖2)，通過MPR、MIP、VR等技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行三維重建后可直觀顯示AD病變部位、內(nèi)膜剝離、真假兩腔以及主動(dòng)脈各主要分支供血和受累情況等內(nèi)部三維立體結(jié)構(gòu)，精確測(cè)量各部位主動(dòng)脈腔及真假腔內(nèi)徑，為臨床診斷、分型和手術(shù)提供準(zhǔn)確參考依據(jù)[7]。此外MSCT對(duì)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫也有一定診斷價(jià)值，其圖像表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁增厚且未見內(nèi)膜破口或假腔，雖然發(fā)生率較低，但仍具有重要臨床價(jià)值[8]。本研究中MSCT對(duì)94例疑似AD患者診斷靈敏度和特異度分別為92.11%和88.88%，Debakey分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別為95.12%、89.47%和87.50%，診斷準(zhǔn)確性高于TTE，且MSCT對(duì)內(nèi)膜片、血栓和心包積液檢出率均明顯高于TTE，其原因一方面是TTE檢查容易受患者肥胖、胸廓畸形以及心、肺等組織器官病變干擾，且檢查結(jié)果主要依靠造作者臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，客觀性較低，故而導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率降低；另一方面MSCT依靠極強(qiáng)的后期圖像處理功能，對(duì)內(nèi)膜破口、內(nèi)膜剝離部位、真假腔起始位置以及附壁血栓等細(xì)節(jié)信息顯示更為清楚，不僅能提升診斷準(zhǔn)確性，同時(shí)也是后期治療方案選擇和預(yù)后判斷的重要參考依據(jù)[9-10]。此外，本研究比較MSCT和CTA對(duì)AD患者真假腔內(nèi)徑測(cè)量結(jié)果發(fā)現(xiàn)其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，進(jìn)一步證明MSCT是AD極為準(zhǔn)確可靠的檢查方法，但MSCT對(duì)主動(dòng)脈瓣損害檢出率明顯低于TTE，提示其在反映心功能和血流狀態(tài)方面的價(jià)值不如TTE，其原因是超聲心動(dòng)圖對(duì)血流信號(hào)較為敏感，可清晰顯示心臟舒縮狀態(tài)、各瓣口血流方向及血流量，對(duì)心功能減退和瓣膜損害等功能性病變敏感度較高。

圖1-2 TTE：圖1為腹主動(dòng)脈短軸切面，可見腔內(nèi)隔膜狀放射物；圖2所示為胸主動(dòng)脈橫切面管腔內(nèi)膜樣回聲和真假腔。

圖3-4 MSCT增強(qiáng)掃描：圖3可見腹主動(dòng)脈真假腔；圖

綜上所述，TTE和MSCT均是AD患者安全有效的急診檢查方法，可為AD診斷、治療和預(yù)后提供有效參考依據(jù)，其中TTE診斷準(zhǔn)確性低于MSCT，但其操作更加簡(jiǎn)單方便，且能提供患者心功能和血流狀態(tài)等參考信息，為危重患者急診手術(shù)提供有效指征，從而為搶救患者生命贏得時(shí)機(jī)；MSCT檢查后期圖像處理能力強(qiáng)大，能準(zhǔn)確顯示內(nèi)膜剝脫位置、程度以及真假腔起始點(diǎn)、內(nèi)徑等更多細(xì)節(jié)信息，為手術(shù)方案和器材選擇以及患者預(yù)后等提供參考，兩種檢查方法各有優(yōu)勢(shì)和不足，可根據(jù)患者具體情況合理選擇或聯(lián)合應(yīng)用。