1.湖北省宜昌市長陽縣人民醫(yī)院(湖北 宜昌 443500)

2.湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院(湖北 宜昌 443000)

鄭全勝1 王晟璟1 魏 霜1段立平2

肺臟是非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)的靶受累器官之一，近年來，隨著NTM的病疫情逐年上升，NTM肺病發(fā)病率也呈上升趨勢。NTM肺病不僅具耐藥率高、致病菌種多等特點(diǎn)，且臨床癥狀以發(fā)熱、乏力、盜汗為主要，部分可出現(xiàn)咳嗽或呼吸困難，并未表現(xiàn)處特異性臨床癥狀，其臨床診治難度極大，并已成為全球公共衛(wèi)生問題[1-2]。有研究指出[3-4]，NTM肺病的CT影響特征與肺結(jié)核相似，均可見支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)節(jié)、小葉中心結(jié)節(jié)及空洞等特征，且多累及雙肺，傳統(tǒng)觀點(diǎn)雖認(rèn)為，任意影像學(xué)檢查均不能將NTM肺病與肺結(jié)核區(qū)別，但基于兩者生物學(xué)特性差異，其CT表現(xiàn)仍存在一定差異[5]。當(dāng)前研究NTM肺病MSCT影像特征的報道雖并不少見[6]，但針對性研究其診斷價值的臨床報道鮮有，鑒于此，本研究采集病例針對上述問題進(jìn)行分析，旨在為NTM肺病的臨床診斷提供參考意見，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院自2014年1月～2018年12月收治的59例NTM肺病患者，其中男39例，女20例，年齡18～81歲，平均(45.12±11.33)歲，均伴47反復(fù)咳嗽、咳痰、乏力，19例咯血痰，12例無臨床癥狀，為健康體檢時檢出；另按1：1比例篩選同期收治的肺結(jié)核病患者59例，其中男35例，女24例，年齡18～80歲，平均(44.87±12.01)歲，入院時均伴不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗等，7例咯血，21例咯血痰；所納入患者均經(jīng)痰培養(yǎng)、纖維支氣管鏡檢或經(jīng)皮肺穿刺+菌培養(yǎng)確診。

1.2 檢測方法 1)MSCT設(shè)備：飛利浦briance 16層CT掃描儀，參數(shù)120kV、200mA、層厚5mm、螺距1：1、機(jī)架轉(zhuǎn)速0.5s/r，屏氣掃描，從上到下掃描肺尖至肋膈角下緣，重建層厚1mm、層間距1mm；再將所得圖像上傳至后處理工作站進(jìn)行后處理，由兩位以上高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片，觀察病變位置、CT征象，閱片前閱片醫(yī)師均不知曉菌群培養(yǎng)結(jié)果。2)病變位置及CT征象：肺野分Ⅰ(位于雙肺上葉尖后段及下葉背段)、Ⅱ(位于中葉、舌段)、Ⅲ(上葉前段或下葉基底段)三個區(qū)域及彌漫分布(雙肺彌散栗粒結(jié)節(jié))；CT征象則包括支氣管擴(kuò)張、支氣管狹窄或閉塞、小葉中心性結(jié)節(jié)、腺泡結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞、實(shí)變、空洞(包括空腔)、肺毀損、高密度中小結(jié)節(jié)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗；建立Logistic回歸模型后，ROC曲線分析MSCT診斷NTM肺病的敏感度及特異度；Sig雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病變位置及CT征象比較 NTM肺病組中，病灶分布于Ⅱ區(qū)患者比重顯著高于肺結(jié)核組；且NTM肺病組中出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、支氣管狹窄或閉塞、肺毀損征象患者比重顯著高于肺結(jié)核組，而出現(xiàn)腺泡結(jié)節(jié)、實(shí)變征象患者比重則顯著低于肺結(jié)核組，其他區(qū)域病灶分布及征象比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 Logistic回歸模型分析結(jié)果 將CT征像賦值，均按有無對應(yīng)1、0，疾病類別為NTM肺病、肺結(jié)核對應(yīng)1、0；經(jīng)二元Logistic回歸分析，支氣管擴(kuò)張、支氣管中心狹窄、小葉中心性結(jié)節(jié)、肺損毀是NTM肺病的獨(dú)立危險因素(P＜0.05)，見表2。

2.3 MSCT診斷NTM肺病 以臨床確診結(jié)果為變量，綜合Logistic回歸模型分析，將支氣管擴(kuò)張、支氣管狹窄或閉塞、小葉中心性狹窄、腺泡結(jié)節(jié)、肺損傷等4個危險因素作為變量納入預(yù)測模型后行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，MSCT診斷NTM肺病的靈敏度為88.10%、特異度為83.10%，約登指數(shù)0.712，見圖1。

2.4 NTM影像資料 女，年齡44周歲，自述咳嗽、咯血痰兩個月，支氣管灌洗液PBN+，TCH+，MSCT平掃可見右肺下葉后段有小空洞，不規(guī)則，伴柱狀支氣管擴(kuò)張(圖2)；右肺中葉、左肺上葉舌段及下葉柱狀支氣管擴(kuò)張，右中葉肺不張(圖3)；雙肺有散在樹牙癥，見圖2-4。

3 討 論

NTM肺病與耐多藥肺結(jié)核不僅臨床癥狀、病理改變相似，臨床極易發(fā)生誤診，一旦將NTM肺病誤診為MTB，并給予化療，不僅具高不良反應(yīng)風(fēng)險，且療程長、療效差[7]。影像學(xué)是重要的診治輔助手段，雖有研究指出，NTM肺病與MTB的影像學(xué)表現(xiàn)差異亦極少，但兩種病變雖在菌體成分、抗原上極為相似，生物學(xué)特性卻仍存在一定差異[8]，因此，較多研究將NTM肺病與MTB的影像學(xué)特征進(jìn)行對比分析，旨在發(fā)現(xiàn)NTM肺病的特異性影像特征，為NTM肺病的臨床診治提供參考意見，如余庭山等[9]便報道，NTM肺病好發(fā)于Ⅰ區(qū)，而MTB則好發(fā)于Ⅱ區(qū)，前者可見小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張、空洞、支氣管播散灶；而后者則主要表現(xiàn)為肺實(shí)變、肺不張、鈣化、胸膜增厚等征像。張靜波等[10]也有類似報道，其指出，亞洲地區(qū)的NTM肺病患者CT征象主要表現(xiàn)為空洞、小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張。由此亦可見，當(dāng)前研究NTM肺病與MTB肺病的CT征象特征類報道雖繁雜，但因樣本量差異、征象納入等影響，不同報道所得臨床結(jié)論也不盡一致，且診斷類報道亦相對鮮見。

表1 兩組病變位置及CT征象比較[n，%]

表2 Logistic回歸模型分析結(jié)果

圖1 MSCT診斷NTM肺病的ROC曲線圖。

而本研究中，NTM肺病組中，病灶分布于Ⅱ區(qū)患者比重顯著高于肺結(jié)核組；且NTM肺病組中出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、支氣管狹窄或閉塞、肺毀損征象患者比重顯著高于肺結(jié)核組，而出現(xiàn)腺泡結(jié)節(jié)、實(shí)變征象患者比重則顯著低于肺結(jié)核組；經(jīng)二元Logistic回歸分析，支氣管擴(kuò)張、支氣管中心狹窄、小葉中心性結(jié)節(jié)、肺損毀是NTM肺病的獨(dú)立危險因素，進(jìn)一步將危險因素作為變量納入預(yù)測模型后行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，MSCT診斷NTM肺病的靈敏度為88.10%、特異度為83.10%，這與寧峻巖等[11]的報道結(jié)論相符，其基于二元Logistic回歸分析建立預(yù)測模型診斷NTM肺病時，靈敏度、特異度分別為81.0%、88.3%，其亦認(rèn)為，支氣管擴(kuò)張、支氣管閉塞或狹窄是區(qū)分NTM肺病與MTB的重要征象。姚景江等[12]亦報道，NTM肺病中除可見小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張等征象比重顯著高于MTB，但其還指出空洞征象比重也顯著高于MTB，還可見斑片狀實(shí)變灶、纖維條索灶。由此亦可見，NTM肺病、MTB肺病的MSCT征象的確存在一定差異，且以小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張等征象差異最為顯著[13-15]。

圖2-4 NTM肺病影像資料。

綜上所述：支氣管擴(kuò)張、支氣管中心狹窄、小葉中心性結(jié)節(jié)、肺損毀等或為區(qū)分NTM肺病與MTB的重要MSCT征象，合并上述四種征象患者或應(yīng)重視NTM肺病的可能性；但基于本研究樣本量相對狹窄，行二元Logistic回歸分析時納入征象不足，可能影響預(yù)測模型的建立，因此，MSCT診斷NTM肺病的臨床價值仍有待采集更大樣本量、更全面的MSCT征象特征后進(jìn)一步深入探究。