河南省駐馬店市中心醫(yī)院內分泌科(河南 駐馬店 463000)

程 遠

甲狀腺病變是內分泌系統(tǒng)常見病，近年發(fā)病率逐年增高，且趨于年輕化，其中5%～15%屬于惡性病變[1]。甲狀腺癌由于起病隱匿、缺乏特異性表現(xiàn)，與甲狀腺良性病變難以鑒別，易出現(xiàn)誤診及不必要的手術治療。甲狀腺病變性質的正確診斷對治療方式選擇及預后評估有著重要意義。超聲在甲狀腺病變性質診斷中有較高價值，但檢查范圍上有所限制，且存在主觀性強、依賴操作者經(jīng)驗等不足。CT掃描是甲狀腺病變的重要影像手段，但傳統(tǒng)CT的臨床應用價值仍存在較大爭議[2-3]。寶石能譜成像(gemstone spectral imaging，GSI)是近年CT領域出現(xiàn)的一種新技術，其能夠利用單參數(shù)成像，進行物質能譜分析，從而為病灶診斷提供更加豐富的信息。已有研究顯示，能譜CT在頭頸部、胸腹部等病變診斷上有著重要作用[4-5]。本研究旨在探討能譜CT結合能譜參數(shù)在診斷鑒別甲狀腺良惡性病變中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年2月～2018年2月因頸部腫塊于我院接受頸部CT檢查的患者。納入標準：(1)年齡＞18歲；(2)均經(jīng)手術病理或穿刺活檢明確診斷；(3)無碘造影劑使用禁忌癥。排除標準：(1)既往存在甲狀腺病變治療史者；(2)既往存在其它類型頭頸部腫瘤史者；(3)因囊性改變或鈣化而無法進行實性成分測量者。共納入96例，其中男35例，女61例，年齡20～77(46.89±12.67)歲。

1.2 方法 應用美國GE公司Discovery 750 HD CT掃描儀，掃描范圍由顱底至胸廓上緣?；颊呷⊙雠P位，檢查前囑患者盡可能避免吞咽動作以減輕運動偽影。采用GSI成像模式，掃描參數(shù)：管電壓為高能量(140kVp)與低能量(80kVp)瞬時切換，管電流為260mA，轉速為0.7s/r，層厚0.625mm，層間距0.625mm，螺距0.984。經(jīng)肘正中靜脈注入碘海醇(含300mgI/ml)，速率為3.5ml/s，劑量為1.3ml/kg，延遲45s。得到混合能量圖像及一組不同水平的單能量(40～140keV)圖像，以70keV作為輸出能量，將圖像上傳至PACS系統(tǒng)，進行圖像重建，并上傳至AW4.6后處理工作站進行圖像后處理及能譜分析。

1.3 圖像分析 由1名高年資頭頸部影像醫(yī)師在對病理結果不知情的情況下獨立閱片。選擇橫斷面圖像，分別于病灶、正常甲狀腺組織、頸總動脈劃定感興趣區(qū)(region of interset，ROI)。病灶ROI選取應選擇病灶較高密度區(qū)的最大層面，并盡可能避開壞死、囊變、壞死及邊緣區(qū)，選取3個層面測量相關參數(shù)，取平均值。正常甲狀腺組織及頸總動脈ROI則劃取中心2/3區(qū)域。測量參數(shù)：(1)碘含量(iodine concentration，IC)：于碘基物質圖像上進行測量，包括IC病灶、IC正常甲狀腺、IC正常甲狀腺頸總動脈，為減少體型、循環(huán)差異造成的干擾，并計算動脈標準化碘含量(NICA)(=IC病灶/IC頸總動脈)、正常甲狀腺標準碘含量(NICT)(=IC病灶/IC正常甲狀腺)。(2)水含量(water concentration，WC)：于水基物質圖像上進行測量；(3)能譜曲線斜率(γHU)：利用能譜曲線工具獲取ROI能譜曲線，計算γHU=(HU40keV-HU100keV)/60。

2 結 果

2.1 一般情況 96例患者，共發(fā)現(xiàn)101個病灶，其中良性38個(結節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、慢性肉芽腫性甲狀腺炎分別32個、4個、2個)，惡性63個(乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌分別55個、3個、3個、2個)。

2.2 能譜參數(shù)定量分析 與良性組相比，惡性組IC病灶、N I CT、γHU均明顯增大(P＜0.05)；兩組其他能譜參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1及圖1-6。

2.3 能譜參數(shù)診斷甲狀腺病變性質的ROC曲線分析 以病理診斷結果為金標準，對表2中有統(tǒng)計學意義的能譜參數(shù)(IC病灶、NICT、γHU)進行甲狀腺病變性質診斷的ROC曲線繪制，結果顯示，三者曲線下面積分別為0.712、0.698、0.702。見表2及圖7-9。

3 討 論

甲狀腺CT值隨著其含碘量改變而相應變化，故通過測定CT能夠反映甲狀腺組織含碘量[6]。多層螺旋CT可用于甲狀腺病變性質的鑒別，邊界不清、微小顆粒樣鈣化、頸部淋巴結轉移等CT征象對甲狀腺癌的診斷有重要意義，但常規(guī)CT混合能量成像難以得到準確的CT值，且無法重復呈現(xiàn)組織X線衰減特性，由此換算得出的碘濃度偏差較大，定量準確度不高[7]。因此，尋找能夠診斷甲狀腺病變的定量指標成為臨床研究熱點。

能譜CT是近年CT領域的重大突破，其能夠在0.5s內完成管電壓80/140kVp瞬時切換，一次掃描便可得到一組40keV～140keV范圍內不同水平的單能量圖像，并可獲取物質分離圖像，以碘-水能量對較為常見。根據(jù)不同水平的單能量圖像及碘、水基物質圖像，能夠測定多水平下的CT值、IC、WC等參數(shù)，使得CT由形態(tài)學診斷邁向物質成分定量分析診斷。已有研究證實，能譜CT所測定的IC與組織真實碘含量有著較高一致性，提示能譜CT能夠比較客觀地反映甲狀腺碘含量，進而用于定量分析[8]。碘基圖像對碘的沉淀尤為敏感，可很好地反映病灶碘缺失情況。同時，碘屬于造影劑重要成分，碘基圖像中IC既能夠呈現(xiàn)甲狀腺正常組織及病變中碘分布狀況，還有助于反映組織增強后的血供狀況。而由不同能量水平的CT值所組成的能譜曲線，還能夠反映組織X線衰減特性，已有研究證實，能譜曲線對于組織來源的鑒別有較大潛力[9]。本研究顯示，惡性組IC 病灶、NICT、γHU水平均明顯低于良性組，而兩組其他各參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，與薛蘊菁等[10]報道類似，提示IC病灶、NICT、γHU三個參數(shù)對于甲狀腺病變性質鑒別有一定意義。良惡性甲狀腺病變能譜參數(shù)存在差異主要與病變病理機制及血供情況相關，良性病變多為結節(jié)甲狀腺腫，其濾泡密集，血供豐富，碘含量與正常組織相對接近；甲狀腺癌由于濾泡破壞，對碘攝取、儲存方面的能力降低，加之腫瘤新生血管生成可對組織血管造成破壞，故而碘含量低于良性甲狀腺病變[11]。本研究進一步采用ROC曲線分析了IC病灶、NICT、γHU對甲狀腺病變性質的診斷效能，結果顯示，三者ROC曲線下面積分別為0.712、0.698、0.702，分別以3.15mg/ml、0.52、3.70為截斷值，診斷敏感度、特異度、準確度分別為73.02%、71.05%、72.27%和49.21%、81.58%、61.39%及66.67%、76.32%、70.30%，這與李紅文等[12]報道接近，表明IC病灶、NICT、γHU三種能譜CT參數(shù)在鑒別甲狀腺病變性質上有重要價值。

表1 良性組與惡性組能譜參數(shù)定量分析比較（

表1 良性組與惡性組能譜參數(shù)定量分析比較（

參數(shù) 良性組（n=38） 惡性組（n=63） t P IC病灶（mg/ml） 3.91±1.24 2.82±0.91 5.075 0.000 IC甲狀腺（mg/ml） 5.26±1.45 4.86±1.37 1.391 0.168 IC頸總動脈（mg/ml） 6.86±1.74 6.59±2.03 0.682 0.500 WC病灶（mg/ml） 1027.87±46.28 1030.41±35.87 0.309 0.758 WC甲狀腺（mg/ml） 1035.71±56.32 1042.63±49.47 0.646 0.520 WC頸總動脈（mg/ml） 1030.57±29.32 1033.91±27.65 0.575 0.567 NICA 0.59±0.18 0.54±0.15 1.504 0.136 NICT 0.82±0.25 0.53±0.16 7.114 0.000 γHU 4.63±1.49 3.39±1.08 4.833 0.000

表2 各能譜參數(shù)對甲狀腺病變性質的診斷效能

綜上所述，能譜CT能夠為病灶診斷提供更加豐富的信息，IC病灶、NICT、γHU三種能譜參數(shù)在良惡性甲狀腺病變中存在明顯差異，對于甲狀腺病變性質鑒別有較高診斷效能，值得深入研究。