孫培養(yǎng)，儲(chǔ)浩然，李佩芳，朱 艷，王 濤，吳 杰，李 難，劉 輝

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦卒中后痙攣性癱瘓是腦卒中后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，上肢多呈屈肌痙攣，下肢多呈伸肌痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致姿勢(shì)異常和行走功能障礙。國(guó)外報(bào)道腦卒中后偏癱肢體痙攣的患病率為17%～39%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道80%～90%的腦卒中后偏癱患者中存在不同程度的痙攣[2]。有研究顯示，隨著腦卒中發(fā)病時(shí)間的不同，腦卒中偏癱患者痙攣的發(fā)病率亦不同，在發(fā)病后1個(gè)月為27%[3]，3個(gè)月為28%[4]，6個(gè)月為43%[5]，其中單純上肢痙攣者占40%，單純下肢痙攣者僅占4%，上下肢均痙攣者達(dá)到56%[3]。腦卒中后痙攣性癱瘓不利于患者的肢體功能康復(fù)，嚴(yán)重降低患者的日常生活活動(dòng)能力。因此，尋找積極有效的手段，防治腦卒中后痙攣性癱瘓，具有重要的臨床意義。筆者將傳統(tǒng)特色針?lè)ㄅc腧穴特異性相結(jié)合，運(yùn)用通督調(diào)神針?lè)ńY(jié)合夾脊穴治療腦卒中后痙攣性癱瘓，取得滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中(腦梗死、腦出血)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》[6]。②痙攣性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：參照改良Ashworth標(biāo)準(zhǔn)[7]，癱瘓肢體肌張力>0級(jí)，臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，引出或引不出病理反射，即可診斷。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1996年試行)》[8]：

①主癥：偏癱、神識(shí)昏蒙、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身感覺(jué)異常、口舌歪斜；②次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)；③急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發(fā)病年齡多在40歲以上。具備兩個(gè)主癥以上，或一個(gè)主癥兩個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)符合腦卒中(腦梗死或腦出血)中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和痙攣性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為30～85歲，性別不限；③病程為0.5～6個(gè)月；④生命體征平穩(wěn)，神志清楚，能配合檢查、治療者；⑤簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中急性期或生命體征不穩(wěn)定者；②短暫性腦缺血發(fā)作；③合并腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲(chóng)病等；④肝腎功能?chē)?yán)重異?；颊呋虬橛性煅到y(tǒng)及代謝系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病、精神病者及癡呆患者；⑤有出血傾向患者和孕婦或哺乳期婦女；⑥正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 剔除、脫落、中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ①剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未按規(guī)定方案治療的患者；②脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者依從性差，自行退出或因失訪(fǎng)、死亡等未完成整個(gè)療程者；③中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：治療中途出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情惡化者。

1.5 一般資料 病例均來(lái)自安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科2016年1月至2018年3月的住院患者，入組61例，均按照要求完成研究，無(wú)脫落病例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組(31例)和對(duì)照組(30例)。對(duì)照組男19例，女11例；年齡30～84歲，平均年齡(64.47±8.91)歲；腦出血9例，腦梗死21例；病程18～177 d，平均病程(56.83±25.35)d。觀(guān)察組男19例，女12例；年齡44～83歲，平均年齡(63.16±6.52)歲；腦出血9例，腦梗死22例；病程15～175 d，平均病程(55.55±24.68)d。兩組患者性別、腦卒中類(lèi)型、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.027，P=0.869；腦卒中類(lèi)型：χ2=0.007，P=0.934；病程：Z=-0.621，P=0.534)；兩組患者年齡分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.595，P=0.009)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 康復(fù)治療 由專(zhuān)業(yè)康復(fù)師操作，兩組患者均接受相同的康復(fù)治療，包括抗痙攣體位的擺放、坐位和站位的轉(zhuǎn)換及平衡訓(xùn)練、步態(tài)的訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練每日1次，每次40 min，每周6次，連續(xù)治療4周。

2.1.2 觀(guān)察組 采用通督調(diào)神針刺結(jié)合夾脊穴治療。①主穴：通督調(diào)神針刺主穴取百會(huì)、風(fēng)府、水溝、大椎、至陽(yáng)、腰陽(yáng)關(guān)；夾脊穴取第2—7頸椎、第1—5腰椎夾脊穴(后正中線(xiàn)旁開(kāi)0.5寸)。②辨證配穴：痰熱腑實(shí)證加曲池、豐隆、內(nèi)庭；肝陽(yáng)暴亢證加太溪、太沖；風(fēng)痰阻絡(luò)證加合谷、豐隆；氣虛血瘀證加足三里、氣海；陰虛風(fēng)動(dòng)證加風(fēng)池、太溪。③取穴標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱(chēng)與定位》(GB/T12346-2006)[9]取穴。④針刺操作：對(duì)穴位進(jìn)行無(wú)菌操作后，選用0.25 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm一次性針灸針(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn))。百會(huì)穴：向后平刺15～20 mm；水溝穴：針刺方向斜向鼻中隔，使用提插手法，以患者流淚為度；風(fēng)府、大椎、至陽(yáng)穴：均直刺15～20 mm；腰陽(yáng)關(guān)穴：直刺20～25 mm。頸2—7夾脊穴：向后正中線(xiàn)方向斜刺15～20 mm；第1—5腰椎夾脊穴：向后正中線(xiàn)方向斜刺20～25 mm。夾脊穴兩側(cè)交替針刺。以上主穴針刺后施以小幅度、高頻率(大于120 r/min)捻轉(zhuǎn)手法30 s，使局部產(chǎn)生較強(qiáng)的酸、麻、脹感，得氣后留針40 min，起針時(shí)邊捻邊提，然后出針，仍使患者保留較強(qiáng)的針感。配穴按中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范：毫針》[10]的要求操作。⑤療程：針刺每日1次，每次40 min，每周6次，連續(xù)治療4周。

2.1.3 對(duì)照組 采用單純通督調(diào)神法針刺，取穴、操作及療程均與觀(guān)察組相同。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 肢體痙攣療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用改良的Ashworth量表[7]評(píng)定肢體痙攣程度。上肢以肘關(guān)節(jié)、下肢以膝關(guān)節(jié)為觀(guān)察對(duì)象。分為0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)和4級(jí)。0級(jí)正常，肌張力無(wú)增加，級(jí)別越高，肌張力越高。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：肌張力下降2級(jí)；②有效：肌張力下降1級(jí)；③好轉(zhuǎn)：肌張力下降半級(jí)；④無(wú)效：肌張力無(wú)變化。

2.2.2 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用簡(jiǎn)易Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表[11]評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越低，肢體功能越差。

2.2.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 使用修訂的Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)[11]評(píng)定日常生活活動(dòng)能力，評(píng)分越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者肢體痙攣療效比較 兩組患者肢體痙攣療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，尚不能認(rèn)為觀(guān)察組患者肢體痙攣療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

3.2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer和BI評(píng)分比較 治療前兩組患者Fugl-Meyer和BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后Fugl-Meyer和BI評(píng)分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組Fugl-Meyer和BI評(píng)分升高值顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者肢體痙攣療效比較

表2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer和BI評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 討論

腦卒中后痙攣性癱瘓屬中醫(yī)學(xué)“筋病”“痙證”范疇，而腦卒中屬“中風(fēng)”范疇，故病位在腦，當(dāng)從腦論治。傳統(tǒng)特色針灸療法在腦卒中后痙攣性癱瘓治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。督脈與腦密切相關(guān)，《難經(jīng)·二十八難》指出：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”通督調(diào)神針?lè)ㄊ且葬槾潭矫}穴為主防治腦病的針灸大法，由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)張道宗創(chuàng)立，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[12-14]。本課題組前期研究表明，通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熌X卒中后痙攣性癱瘓，具有較好的臨床療效，但也存在著部分患者療效較差的情況[15-16]。查閱資料發(fā)現(xiàn)，夾脊穴因位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，與沖任二脈關(guān)系密切，還能通過(guò)十二經(jīng)筋與其經(jīng)脈之氣相通，因此具有調(diào)理全身經(jīng)脈臟腑的特異性。根據(jù)夾脊穴與脊髓神經(jīng)節(jié)段的關(guān)系，各穴都有相應(yīng)節(jié)段的脊髓神經(jīng)后支分布，為夾脊穴的臨床應(yīng)用提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。針刺夾脊穴治療腦卒中后痙攣性癱瘓，具有較好的臨床療效[17-19]。因此，為進(jìn)一步提高腦卒中后痙攣性癱瘓的臨床療效，本課題組將通督調(diào)神針?lè)ㄅc夾脊穴相結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，觀(guān)察其臨床療效。

本研究中通督調(diào)神針?lè)ㄒ远矫}穴百會(huì)、風(fēng)府、水溝、大椎、至陽(yáng)、腰陽(yáng)關(guān)為主穴，通調(diào)督脈，恢復(fù)大腦的功能。同時(shí)結(jié)合頸2—7、腰1—5夾脊穴，雙側(cè)交替取穴，疏通全身氣血，平衡陰陽(yáng)。結(jié)果顯示，治療4周后，兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示與單純通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熛啾龋ǘ秸{(diào)神針?lè)ńY(jié)合夾脊穴在改善腦卒中后肢體痙攣方面療效相當(dāng)。兩組治療后Fugl-Meyer評(píng)分、BI評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀(guān)察組治療后Fugl-Meyer和BI評(píng)分升高程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，提示在提高腦卒中后痙攣性癱瘓患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力方面，通督調(diào)神針?lè)ńY(jié)合夾脊穴療法優(yōu)于單純通督調(diào)神針?lè)ā?/p>

綜上所述，應(yīng)用通督調(diào)神針?lè)ńY(jié)合夾脊穴療法治療腦卒中后痙攣性癱瘓，可進(jìn)一步提高其臨床療效。關(guān)于兩者之間是否存在協(xié)同作用機(jī)制，將是下一步的研究方向。