王方明，劉秀麗

心 肌 梗 死（myocardial infarction，MI） 是 冠 狀動(dòng)脈疾病長(zhǎng)期發(fā)展所致的急性、持續(xù)性缺血缺氧性心肌壞死，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是最直接、有效的治療方式，尤其是對(duì)發(fā)病12 h內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）。PCI可使冠狀動(dòng)脈及時(shí)再通，降低心源性休克、腦出血及血栓發(fā)生率［1-2］。但有研究顯示，不是所有ASTEMI患者在發(fā)病早期均可行PCI，部分患者行PCI后血流灌注量仍不足以維持心肌血供［3］。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是心肌細(xì)胞合成的天然激素，在心室與腦組織中均有表達(dá)，其可有效改善心功能及血流灌注［4］，是預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的常用指標(biāo)［5］。凍干重組人腦利鈉肽是人工合成的內(nèi)源性激素，可抑制神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活，減輕急性心肌損傷，提高PCI治療效果［6］。本研究旨在探討凍干重組人腦利鈉肽對(duì)行PCI的ASTEMI患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2018年1月在萊蕪市人民醫(yī)院行PCI的ASTEMI患者85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）連續(xù)2個(gè)及以上前胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高者；（2）行CT、負(fù)荷試驗(yàn)等檢查證實(shí)有較大范圍心肌缺血者；（3）發(fā)病12 h內(nèi)行PCI直接開通梗死血管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者；（2）合并心源性休克、嚴(yán)重心律失常、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞50%、肺源性心臟病者；（3）氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＜300 ng/L者；（4）合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者；（5）有嚴(yán)重肝腎功能障礙或血液疾病者；（6）對(duì)凍干重組人腦利鈉肽過(guò)敏者。按照治療方法將所有患者分為對(duì)照組45例和試驗(yàn)組40例。對(duì)照組患者中男26例，女19例；年齡45～76歲，平均年齡（59.4±7.2）歲；冠心病病程2～13年，平均冠心病病程（7.5±1.3）年；合并癥：高血壓22例、糖尿病14例。試驗(yàn)組患者中男24例，女16例；年齡43～78歲，平均年齡（58.7±6.9）歲；冠心病病程1～14年，平均冠心病病程（7.2±1.1）年；合并癥：高血壓20例、糖尿病11例。兩組患者性別（χ2=0.102）、年齡（t=0.457）、冠心病病程（t=1.152）、高血壓發(fā)生率（χ2=1.010）、糖尿病發(fā)生率（χ2=0.133）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)萊蕪市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者入院后立即建立靜脈通路、給予吸氧治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度等；行急診PCI后給予常規(guī)治療，包括使用硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林、氯吡格雷等改善患者血管內(nèi)皮功能或抗血小板聚集，根據(jù)患者心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、臨床癥狀合理使用硝酸甘油、鈣拮抗劑及溶栓藥物。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上經(jīng)單獨(dú)靜脈導(dǎo)管給予凍干重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033），以1.5 μg /kg為負(fù)荷劑量行靜脈推注，隨后以0.007 5 μg ·kg-1·min-1連續(xù)靜脈泵注72 h，根據(jù)血壓、中心靜脈壓（CVP）等生命體征調(diào)節(jié)藥物滴注速度；兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 觀察兩組患者臨床療效，以紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)改善≥2級(jí)，6分鐘步行距離＞450 m，無(wú)明顯臨床癥狀為顯效；NYHA分級(jí)改善≥1級(jí)，6分鐘步行距離150～450 m，臨床癥狀有所改善為有效；上述情況均無(wú)改善或加重為無(wú)效［7］。

1.3.2 心率、血壓、NT-proBNP 治療前后晨起后檢測(cè)兩組患者心率、血壓，并抽取空腹靜脈血2 ml加入抗凝管中，3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），留取上層清液，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)NT-proBNP。

1.3.3 心功能指標(biāo) 兩組患者治療前后使用CVFD-Ⅱ（H）型心臟功能狀態(tài)監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、LVEF、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估兩組患者治療前后生活質(zhì)量，包括生理職能、生理功能、情感職能、日常活動(dòng)、精神健康、總體健康、社會(huì)功能、軀體疼痛8個(gè)方面，共11項(xiàng)條目，總分149分，得分越高提示生活質(zhì)量越高。

1.3.5 不良反應(yīng) 觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 試驗(yàn)組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.318，P=0.021，見表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 心率、血壓、NT-proBNP 治療前兩組患者心率、收縮壓、舒張壓、NT-proBNP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組患者心率慢于對(duì)照組，收縮壓、舒張壓、NT-proBNP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 心功能指標(biāo) 兩組患者治療前LVEDV、LVESV、LVEF、CO、CI及治療后CI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗(yàn)組患者LVEDV、LVESV、CO大于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 SF-36總分 對(duì)照組患者治療前SF-36總分為（65.9±6.7）分，治療后為（78.6±9.3）分；試驗(yàn)組患者治療前SF-36總分為（66.5±6.8）分，治療后為（94.4±11.2）分。兩組患者治療前SF-36總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.414，P=0.680）；治療后試驗(yàn)組患者SF-36總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.076，P＜0.001）。

2.5 不良反應(yīng) 治療期間對(duì)照組患者發(fā)生1例冠狀動(dòng)脈急性閉塞、2例慢復(fù)流、1例消化道出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.9%；試驗(yàn)組患者發(fā)生1例冠狀動(dòng)脈痙攣、2例消化道出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.128，P＞0.05）。

表2 兩組患者治療前后心率、血壓、NT-proBNP比較（±s）Table 2 Comparison of heart rate，blood pressure and NT-proBNP between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后心率、血壓、NT-proBNP比較（±s）Table 2 Comparison of heart rate，blood pressure and NT-proBNP between the two groups before and after treatment

注：NT-proBNP=氨基末端腦鈉肽前體

組別 例數(shù) 心率（次/min） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） NT-proBNP（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 101.3±10.7 92.5±8.4 143±19 126±15 96±9 88±8 1 268.4±102.6 915.4±80.3試驗(yàn)組 40 102.1±11.2 83.2±6.9 144±20 108±10 95±8 81±6 1 270.6±103.2 748.6±72.6 t值 0.357 5.596 0.308 6.236 0.563 4.532 0.100 10.003 P 值 0.722 ＜0.01 0.759 ＜0.01 0.575 ＜0.01 0.920 ＜0.01

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

注：LVEDV=左心室舒張末期容積，LVESV=左心室收縮末期容積，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，CO=心輸出量，CI=心臟指數(shù)

組別 例數(shù) LVEDV（ml） LVESV（ml） LVEF（%） CO（L/min） CI〔L·min-1·（m2）-1〕）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45 115.7±7.2 128.5±9.2 56.7±5.1 63.2±6.2 37.8±4.6 41.7±5.2 3.5±0.9 4.6±1.0 2.9±0.7 3.1±0.8試驗(yàn)組 40 116.5±7.9143.5±11.6 57.3±5.2 71.7±7.6 38.5±4.7 46.7±6.8 3.5±0.9 5.5±1.2 2.8±0.7 3.4±0.9 t值 0.488 6.648 0.536 5.627 0.693 3.879 0.000 3.400 0.657 1.947 P值 0.627 ＜0.01 0.593 ＜0.01 0.490 ＜0.01 1.000 ＜0.01 0.513 0.055

3 討論

ASTEMI是心臟結(jié)構(gòu)改變、血流動(dòng)力學(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活等多種因素共同作用的綜合表現(xiàn)，患者入院90 min內(nèi)若能完成第一球囊擴(kuò)張則可最大限度使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通、心肌梗死面積縮小，進(jìn)而降低心功能障礙及并發(fā)癥發(fā)生率［8-9］。張克良等［10］研究發(fā)現(xiàn)，MI發(fā)生后心肌細(xì)胞收縮力下降，左心房壓力上升，而冠狀動(dòng)脈與主要分支長(zhǎng)期處于病變狀態(tài)可導(dǎo)致管腔狹窄或發(fā)生脆性改變，PCI后患者常會(huì)出現(xiàn)不同程度周圍血管并發(fā)癥、冠狀動(dòng)脈局部或彌漫性持續(xù)收縮等［11］，不僅影響血流再灌注，還加重心肌細(xì)胞損傷程度，進(jìn)而誘發(fā)二次心肌梗死、胸痛，甚至死亡［12］。因此，采取積極有效的輔助治療是提高M(jìn)I患者PCI后效果、降低病死率的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；治療后試驗(yàn)組患者心率慢于對(duì)照組，收縮壓、舒張壓低于對(duì)照組，提示凍干重組人腦利鈉肽能有效提高ASTEMI患者PCI后臨床療效，減慢心率，降低血壓。研究顯示，心功能損傷及血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，BNP可在活化酶的作用下裂解為76個(gè)無(wú)活性的直線多肽和32個(gè)活性環(huán)狀多肽并釋放入血，進(jìn)而發(fā)揮心肌細(xì)胞保護(hù)作用［13-14］。BNP水平升高提示心力衰竭未得到糾正或仍在發(fā)展，反之則說(shuō)明患者病情得到有效緩解，而NT-proBNP比BNP穩(wěn)定性好且t1/2較長(zhǎng)，其血清水平與心功能分級(jí)呈正相關(guān)［15］。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者NT-proBNP低于對(duì)照組，提示凍干重組人腦利鈉肽可有效改善ASTEMI患者PCI后心功能。但需要注意的是左心室是泵血的主要場(chǎng)所，也是心力衰竭的主要部位，使用凍干重組人腦利鈉肽治療期間還需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)左心室結(jié)構(gòu)和功能變化［16］。

隨著年齡增長(zhǎng)心臟泵血產(chǎn)生的壓力逐漸升高，為滿足血管通透性、管壁脆性較高患者心肌細(xì)胞損傷后機(jī)體需求，心肌收縮明顯加快，進(jìn)而導(dǎo)致心臟收縮期的收縮和外排紊亂，即左心室舒張、收縮末期容積變?。?7］。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者LVEDV、LVESV、CO大于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，提示凍干重組人腦利鈉肽可有效改善ASTEMI患者PCI后心功能，與王艷［18］研究結(jié)果相似。CO可反映心臟射血功能，CI是CO經(jīng)單位體表面積標(biāo)化后的心臟泵血功能指標(biāo)，對(duì)衡量心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度具有重要意義［19-21］。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者SF-36總分高于對(duì)照組，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示凍干重組人腦利鈉肽能有效提高ASTEMI患者PCI后生活質(zhì)量，未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，凍干重組人腦利鈉肽可有效提高ASTEMI患者PCI后臨床療效及生活質(zhì)量，減慢患者心率，降低患者血壓，改善患者心功能，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用；但本研究樣本量較小，凍干重組人腦利鈉肽對(duì)行PCI的ASTEMI患者心功能保護(hù)機(jī)制等尚不明確，仍需進(jìn)一步研究探索。

作者貢獻(xiàn)：王方明進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理與分析、撰寫論文，并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王方明、劉秀麗進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集。

本文無(wú)利益沖突。