——曹璐璐 何 梅 崔麗君 李桂榮

通過設(shè)置醫(yī)生助理崗位，有利于醫(yī)療資源更好地利用，提高患者滿意度[1]。在國外，醫(yī)生助理的發(fā)展已趨近成熟，國內(nèi)對醫(yī)生助理的探索起步較晚，尚未形成系統(tǒng)的培養(yǎng)體系。本研究就醫(yī)生助理在我國的發(fā)展現(xiàn)狀與國外的異同點進行總結(jié)和分析，旨在為我國醫(yī)生助理研究者提供參考。

1 醫(yī)生助理的定義

每個國家對醫(yī)生助理的定義、教育和立法、準入等各不相同，但有一個共同點，即醫(yī)生助理均需經(jīng)過培訓，能夠獨立或在醫(yī)生監(jiān)督下為患者群體提供醫(yī)療幫助[2]。Mittman D E等[3]指出，在20世紀60年代中期，美國發(fā)展了一種新的醫(yī)療服務(wù)人員——醫(yī)生助理(Physician Assistant , PA)，旨在緩解全國范圍內(nèi)初級保健醫(yī)生不足的狀況。第一批受訓人員是軍事護理人員。美國關(guān)于PA形成系統(tǒng)的法案是在1973年底，當時對醫(yī)生助理和醫(yī)生、護士的職責、準入等未達成共識[4]。當今美國有超過44 000名PA。在國際上，醫(yī)生助理的模式自1992年在加拿大軍隊中就已經(jīng)存在，在印度也有類似職業(yè)。Bodner H等[5]于1967年指出，合格的、訓練有素的醫(yī)療助理(Medical Assistant，MA)是醫(yī)學體系實踐的重要組成部分。

PA和MA與本研究所要討論的醫(yī)生助理有相似之處,PA在職業(yè)領(lǐng)域方面雖然屬于醫(yī)學相關(guān)專業(yè), 但并不是醫(yī)生, 而是醫(yī)生的助手。PA必須在醫(yī)生的監(jiān)督管理下工作, 且不能隨著工作時間的延長、經(jīng)驗的積累或通過考核成為醫(yī)生。而MA的臨床角色通常僅限于陪護患者去檢查室檢查生命體征，記錄患者的主訴，然后離開檢查室[6]。美國的PA和MA有效緩解了美國初級醫(yī)療保健資源緊張的問題，改善了農(nóng)村、城市和其他地域醫(yī)療服務(wù)不足的狀況，同時緩解了美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分布不均的情況,推進了初級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和基礎(chǔ)城鄉(xiāng)居民及老年、兒童、婦女等人群衛(wèi)生保健服務(wù)的發(fā)展。澳大利亞、加拿大、德國等對醫(yī)生助理都有不同程度的探索。然而，在不同的國家，一個相似的名字可能會被用來指代一個本質(zhì)上不同的崗位。

表1國內(nèi)外醫(yī)生助理職責、準入、培養(yǎng)及管理的比較

國外醫(yī)生助理(PA)我國醫(yī)生助理職責取決于工作環(huán)境、經(jīng)驗水平、專業(yè)及州法律:?劇?查體、詢問病史;開藥、下臨床診斷、執(zhí)行醫(yī)囑;安排并解釋輔助檢查結(jié)果;制訂治療計劃;預(yù)防保健咨詢;協(xié)助手術(shù);在療養(yǎng)院和醫(yī)院巡視門診醫(yī)生助理;病區(qū)醫(yī)生助理準入學士學位;完成基礎(chǔ)和行為科學課程國內(nèi)各大醫(yī)院各自制定醫(yī)生助理準入標準:有醫(yī)學背景;良好溝通技巧和協(xié)作能力;大專及以上學歷培養(yǎng)以醫(yī)學院的課程為藍本,包括教學和臨床教育培訓;教學階段:學習基礎(chǔ)醫(yī)學、行為科學和行為倫理學的課程;臨床階段:完成超過2000小時臨床輪轉(zhuǎn)。PA畢業(yè)后每兩年完成100小時的繼續(xù)醫(yī)學教育,每十年重新認證考試1次試用期;入職培訓;醫(yī)學專業(yè)和非醫(yī)學專業(yè)管理醫(yī)生監(jiān)督;醫(yī)師助理教育協(xié)會(Physician Assistant Education Association);美國醫(yī)師助理學會(American Academy of Physician Assistants)科主任與科護士長監(jiān)督

在我國，醫(yī)生助理是指在醫(yī)生或其他專業(yè)醫(yī)護人員的直接或間接監(jiān)督下，協(xié)助完成醫(yī)務(wù)及相關(guān)服務(wù)的醫(yī)院工作人員。它與助理醫(yī)師所代表的意義與概念是不相同的。助理醫(yī)師實質(zhì)是臨床醫(yī)生，雖然暫時沒有處方權(quán)，但可以獨立從事一般的醫(yī)療服務(wù)及職業(yè)活動，且工作一定年限就可以考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照成為醫(yī)師。

2 國內(nèi)外醫(yī)生助理崗位現(xiàn)狀對比

隨著醫(yī)療新技術(shù)和新業(yè)務(wù)的不斷開展，醫(yī)生所承擔的事務(wù)越來越多，醫(yī)療人力配置不足問題日益顯著，合理的人力配置是提高患者滿意度的重要保障。因此，設(shè)置醫(yī)生助理崗位正是適應(yīng)了醫(yī)院發(fā)展的需要，也是醫(yī)院發(fā)展的必然需求[7]。本研究主要從醫(yī)生助理的崗位職責、準入條件、培養(yǎng)模式以及管理4個方面進行對比，見表1。

2.1 崗位職責

2.1.1 國外 美國PA的崗位職責與中國醫(yī)生助理不同。美國PA是醫(yī)生領(lǐng)導團隊的碩士級別成員[8]，可以獨立為患者開藥，獨立給患者做醫(yī)療相關(guān)操作，有處方權(quán)，可以為患者診斷疾病、制訂和管理治療計劃，并經(jīng)常充當患者主要醫(yī)療服務(wù)提供者。通過數(shù)千小時的醫(yī)學培訓，PA不僅多才多藝，而且協(xié)作性較強[9]。而MA執(zhí)行日常行政及臨床工作，以維持醫(yī)生、足病科醫(yī)生、脊椎按摩治療師及視光師的辦公室及診所的正常運作。他們不應(yīng)與在醫(yī)生直接監(jiān)督下檢查、診斷和治療患者的醫(yī)生助理混淆[10]。

2.1.2 我國 (1)門診部分。制訂診療計劃、完善門診病歷書寫、生命體征測量、患者健康教育、門診開單及溝通解釋工作等依據(jù)不同醫(yī)生專業(yè)、不同要求以及醫(yī)生助理本身的能力大小來制訂[11]。(2)住院部分。主要依據(jù)相關(guān)科室專業(yè)特點以及科主任、護士長要求來統(tǒng)籌安排。主要職責有科室排班、業(yè)務(wù)學習、病歷書寫、出院及復查相關(guān)指導等[12]。

2.2 準入條件

2.2.1 國外 美國要求PA申請者必須有學士學位(可以是護理人員、運動教練或MA)并且完成基礎(chǔ)和行為科學課程(美國有超過250個PA項目可供選擇)[2]。加拿大安大略大學和麥克馬斯特大學[13]在本科階段開設(shè)PA課程，要求申請者必須有志愿服務(wù)或在醫(yī)療保健教育項目中進行臨床實習而獲得910小時以上的醫(yī)療保健經(jīng)驗。

2.2.2 我國 我國醫(yī)生助理的選拔尚未形成系統(tǒng)流程，國內(nèi)各大醫(yī)院各自制定醫(yī)生助理準入標準。朱惠等[11]所在四川大學華西第二醫(yī)院準入條件為：大專及以上學歷，熟練應(yīng)用計算機、有良好溝通及團隊協(xié)作能力、有醫(yī)學背景者。安業(yè)書等[14]所在南京醫(yī)科大學附屬淮安市第一人民醫(yī)院準入條件為：大專以上學歷，中級以上職稱，有良好溝通及團隊協(xié)作能力，有豐富臨床醫(yī)學理論相關(guān)知識并涉獵多學科人文知識。馮敏等[15]所在武漢市亞洲心臟病醫(yī)院準入條件為：英語四級，大專及以上學歷，中級及以上職稱，院齡>10年，年度績效考評為優(yōu)秀。

2.3 培養(yǎng)方式

2.3.1 國外 PA的醫(yī)學教育和培訓是非常嚴格的。PA學校的課程是以醫(yī)學院課程為藍本，接受全科醫(yī)學教育，對醫(yī)學的各方面都有全面的了解，包括教學和臨床教育培訓。在教學階段，學生學習基礎(chǔ)醫(yī)學、行為科學和行為倫理學的課程。在臨床階段，學生完成超過2 000小時的醫(yī)學和外科學科的臨床輪轉(zhuǎn)[16]。PA畢業(yè)后每兩年須完成100小時的繼續(xù)醫(yī)學教育，每十年重新認證考試1次。而MA教育課程通常一年獲得證書或文憑、兩年獲得副學士學位[17]。

2.3.2 我國 目前國內(nèi)尚未形成持續(xù)性且成體系的培養(yǎng)模式，各大醫(yī)院根據(jù)具體情況各自制定培養(yǎng)方案。孫春霞等[18]所在三級甲等綜合性醫(yī)院醫(yī)生助理的崗前培訓由護理部組織，對醫(yī)患溝通技巧 、服務(wù)禮儀 、疾病飲食和營養(yǎng)、電話隨訪注意事項等知識進行培訓。馮敏等[16]所在醫(yī)院對醫(yī)生助理的培訓內(nèi)容包括科室規(guī)章制度、疾病相關(guān)知識、醫(yī)患溝通技巧等。

2.4 管理

2.4.1 國外 目前，美國大多數(shù)州的法律要求PA必須與特定的醫(yī)生達成協(xié)議才能執(zhí)業(yè)。PA的執(zhí)照注冊與重注冊均需在醫(yī)師助理教育協(xié)會(Physician Assistant Education Association)和美國醫(yī)師助理學會(American Academy of Physician Assistants)注冊[19]。而MA沒有執(zhí)照，美國醫(yī)療助理協(xié)會(American Association of Medical Assistants)和美國醫(yī)療技術(shù)專家協(xié)會(American Medical Technologists)頒發(fā)注冊醫(yī)療助理(AAMA)證書即可上崗工作[20]。

2.4.2 我國 我國沒有相關(guān)政府機構(gòu)或協(xié)會對醫(yī)生助理進行管理，由醫(yī)院科主任及護士長對醫(yī)生助理直接管理。分管院領(lǐng)導定期召開醫(yī)生助理工作座談會, 鼓勵醫(yī)生助理談體會、交流工作經(jīng)驗[21]。

3 設(shè)置醫(yī)生助理崗位的意義

為解決醫(yī)療資源短缺和效率低下的問題，有超過12.3萬名醫(yī)學專業(yè)和外科專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員在美國醫(yī)生助理協(xié)會注冊PA[22]。

(1)醫(yī)療服務(wù)方面。PA為患者提供的服務(wù)是高質(zhì)量的。Hepp S L等[23]于2016年采用半結(jié)構(gòu)化訪談法對28名衛(wèi)生保健提供者和47名患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示，PA可承擔骨科護理的各方面工作，并且可提高護理質(zhì)量和系統(tǒng)效率。喬治華盛頓大學(George Washington University)的研究人員對比了社區(qū)衛(wèi)生中心的PA和初級護理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)模式和護理質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PA在社區(qū)衛(wèi)生中心提供的護理服務(wù)和轉(zhuǎn)診質(zhì)量與醫(yī)師提供的相似[24]。葛東明等[25]對其所在醫(yī)院神經(jīng)外科病區(qū)2013年和2014年的1月-8月科室不良事件發(fā)生情況進行統(tǒng)計學分析，研究結(jié)果表明，設(shè)立病區(qū)助理能提高臨床護理質(zhì)量,減少各種不良事件的發(fā)生(χ2=20.133,t=4.807,P<0.05),保證患者安全。

(2)醫(yī)療機構(gòu)方面。PA能夠提高醫(yī)生工作效率。朱惠等[26]對醫(yī)生助理提高門診工作效率的研究結(jié)果表明，醫(yī)生助理的配備，有效地減輕了醫(yī)生書寫醫(yī)療文書的工作量，極大地提高了門診醫(yī)生的工作質(zhì)量和工作效率。沈燕清等[27]對生殖門診醫(yī)療助理崗位的設(shè)置與實踐研究得出結(jié)論，醫(yī)療助理崗位的設(shè)置有效避免了人力資源的浪費，便于醫(yī)生為患者提供專業(yè)的診斷和治療，提高了患者滿意度。Tache S等[28]指出，MA可以幫助優(yōu)化患者就診流程，使醫(yī)生能夠為更多的患者提供醫(yī)療服務(wù)，并進行更流暢的問診。

4 啟示

4.1 服務(wù)范圍

Kurti L等[29]在測試適用性的試點項目研究中表明，PA試點規(guī)模小會限制PA在澳大利亞未來效力的范圍，還需要進一步的研究來測試PA在更廣泛的澳大利亞臨床環(huán)境中的培訓和部署。目前,我國醫(yī)生助理的服務(wù)范圍僅局限在某些大型三甲醫(yī)院，未形成由基層社區(qū)單位到綜合大型醫(yī)院的服務(wù)體系。醫(yī)生助理并不僅僅是大醫(yī)院所特有的，基層社區(qū)醫(yī)院也可試點，以進一步開拓醫(yī)生助理新業(yè)務(wù)。

4.2 醫(yī)生助理培訓

Meverden R A等[30]于2016年對PA臨床輪轉(zhuǎn)的有效性研究發(fā)現(xiàn)，學生性別、輪轉(zhuǎn)專業(yè)、學生的準備意識與輪轉(zhuǎn)值均有關(guān)。Tache S等[31]指出，MA沒有標準的課程，所接受的教育和培訓質(zhì)量參差不齊。Anderson A等[32]對澳大利亞MA培訓的經(jīng)驗總結(jié)到:必須將衛(wèi)生和教育部門的專業(yè)知識結(jié)合在一起設(shè)計培訓方案且需要靈活的課程授課方式。馬麗娟等[33]指出培訓醫(yī)院的基本條件、組織管理、培訓內(nèi)容以及帶教老師均對培訓質(zhì)量有影響。國內(nèi)對醫(yī)生助理的培養(yǎng)還只停留在崗前培訓這一階段，建議后續(xù)應(yīng)設(shè)置持續(xù)的、成體系的課程學習，由國家認可的認證單位進行質(zhì)量把控，構(gòu)建醫(yī)生助理職業(yè)規(guī)劃的職稱晉級進階體系，以推動我國醫(yī)生助理工作向前發(fā)展。

4.3 角色定位

國外的醫(yī)生助理可以由護理人員或者擁有學士學位的人員取得相關(guān)認證后擔任。由于我國對醫(yī)學生專業(yè)化限制嚴格，禁止非醫(yī)學專業(yè)考取相關(guān)資格證，因此系統(tǒng)學習醫(yī)學專業(yè)知識的護理人員作為醫(yī)生助理的后備人選是切實可行且具有中國特色的。標準化護理人員擔任的醫(yī)生助理既可以吸收部分優(yōu)秀高年資護理人員成為醫(yī)生得力的助手，提高醫(yī)院的用人效率，又實現(xiàn)了人性化管理且拓寬了護理人員的職業(yè)生涯。van der Biezen M等[34]于2014年進行了一項定性研究，采訪了7名業(yè)余初級護理服務(wù)經(jīng)理和32名全科醫(yī)生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，角色標準化、長期職業(yè)規(guī)劃和專業(yè)協(xié)會的支持，有助于決策者在初級保健中實施技能組合。Anderson A等[33]對澳大利亞MA研究的經(jīng)驗總結(jié)到：需要廣泛咨詢醫(yī)療行業(yè)新角色發(fā)展情況以獲得臨床醫(yī)生的認可。Fréchette D等[13]指出，法規(guī)、立法、資助模式和進一步追求經(jīng)驗證據(jù)是決定PA職業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵變量。因此，建議我國有關(guān)部門制定相應(yīng)法律法規(guī)或條例對醫(yī)生助理的醫(yī)療行為進行約束或規(guī)范，使醫(yī)生助理明確責任歸屬。同時應(yīng)加強對醫(yī)生助理執(zhí)業(yè)的規(guī)范及保護，讓醫(yī)生助理能夠在安全的醫(yī)療環(huán)境下為患者及醫(yī)生提供更好的服務(wù)。