——陳 倩 秦明偉 周 炯 范 靖 黃 鸝 陳 政 李春厚

DRGs(Diagnosis Related Groups，DRGs)譯作“疾病診斷相關(guān)分組”，是根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系，其綜合考慮了疾病嚴重度和復雜性，同時考慮了醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)[1-2]。北京市衛(wèi)生健康委員會從2014年開始將DRGs用于醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)績效評價。為了探索DRGs在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用，選取北京市某大型三甲綜合醫(yī)院為研究樣本，進行數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院管理提供實證參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

北京市某大型三家綜合醫(yī)院于2015年建成DRGs管理信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)以北京市版的DRGs(簡稱BJ-DRGs)分組器為核心，進行全院所有出院病例的數(shù)據(jù)分析。醫(yī)院以該系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，于2015年底開始對臨床科室進行績效考核。

1.2 方法

1.2.1 考核方法 從2015年起，該院在績效考核方案中降低了出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率等傳統(tǒng)效率指標的比重，新增DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)(Case Mix Index, CMI)等考核項目；在2017年底再次新增“時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)”?？己藬?shù)據(jù)均來源于該院DRGs管理信息系統(tǒng)，考核標準均以科室前3年同期值為基礎(chǔ)進行比較，具體方案見表1。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理 對該院2014年至今的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析描述，包括DRGs組數(shù)、CMI、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、中低風險死亡率、病案首頁合格率、疑難危重癥患者占比等。同時，與中國醫(yī)院復旦排行榜排名和北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較分析。

表1 DRGs績效考核方案

績效考核項目分項分值 考核內(nèi)容及參考標準DRGs(疾病組群)1<3年同期最低值 0≥3年同期最低值 0.5≥3年同期均值 1CMI(疾病難度)1<3年同期最低值 0≥3年同期最低值 0.5≥3年同期均值 1時間消耗指數(shù)0.5≤3年同期均值 0.5>3年同期均值 0.3>3年同期最高值 0費用消耗指數(shù) 0.5 ≤3年同期均值 0.5 >3年同期均值 0.3 >3年同期最高值 0

2 結(jié)果

2.1 疾病種類增加及疑難疾病占比持續(xù)提升

根據(jù)北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺所顯示的2014年至2017年數(shù)據(jù)，該院DRGs組數(shù)從2014年的643組提升至698組，提升了8.55%；CMI從1.18提升至1.21，提升了2.54%；時間消耗指數(shù)從0.87下降至0.82，下降了5.75%；費用消耗指數(shù)從0.96下降至0.92，下降了4.17%。

醫(yī)院將沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、出現(xiàn)可能危急生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等情形定位為疑難危重癥患者，并由臨床醫(yī)生在病案首頁中勾選填寫。該院每年住院人數(shù)近10萬人，疑難危重癥患者占出院患者比例從2015年的65.03%提升至2017年的68.55%。

2.2 績效導向效果明顯，科室間出現(xiàn)分化

以該院DRGs信息系統(tǒng)為數(shù)據(jù)來源，分析科室2015年-2017年的DRGs組數(shù)、CMI、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等數(shù)據(jù)，同時結(jié)合2015年-2016年的中國醫(yī)院排行榜(復旦版)進行縱向比較，發(fā)現(xiàn)不同科室因管理重點不同數(shù)據(jù)有差異，具體見表2。

2.3 病案首頁合格率明顯提升

該院建立了以專家質(zhì)控為核心的病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理體系[3]。首頁合格率依據(jù)質(zhì)控專家檢查結(jié)果計算得出，評判標準為首頁項目全部填寫、主要條目填寫準確，主要條目包含門急診診斷、主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、其他手術(shù)、操作、藥物過敏、ABO血型、離院方式、重癥監(jiān)護、腫瘤分期、病理診斷等，主要條目內(nèi)容需與病歷內(nèi)容、醫(yī)囑、治療方式、檢查結(jié)果等相符。如存在任何一項不準或填寫不全，即屬于病案首頁不合格。

病案首頁是DRGs相關(guān)指標的數(shù)據(jù)來源，其質(zhì)量直接影響分組及數(shù)據(jù)結(jié)果[4]。DRGs績效考核的實施，促使臨床科室高度重視病案首頁的填寫?？剖医柚鶧RGs管理信息系統(tǒng)，可通過倒查中低風險死亡病例、未入組病例、CMI值偏離嚴重病例等，及時發(fā)現(xiàn)首頁填寫問題并進行校正，從而提高首頁準確率。經(jīng)過近3年的績效考核，醫(yī)院病案首頁合格率從2015年第一季度的48.95%持續(xù)上升至2017年的81.80%，首頁質(zhì)量大幅提升。

3 結(jié)論

3.1 將DRGs納入醫(yī)院績效考核有助于促進醫(yī)療質(zhì)量的提升

DRGs組數(shù)反映的是所收治疾病的廣度，DRGs組數(shù)越高，疾病種類越多；CMI反映的是該組收治病例的復雜程度與治療技術(shù)難度，CMI值越大，疾病難度越大；時間消耗指數(shù)體現(xiàn)的是同類疾病治療的時間效率，時間消耗指數(shù)數(shù)值越小，治療的時間效率越高；費用消耗指數(shù)體現(xiàn)的是同類疾病治療的費用效率，費用消耗指數(shù)數(shù)值越小，治療的費用效率越高[5]。研究表明，診療過程中存在缺陷的低風險死亡病例，醫(yī)療糾紛發(fā)生率約為22.22%。這說明低風險死亡病例可以反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣[6]。

醫(yī)改政策鼓勵大型醫(yī)院收治疑難重癥患者，積極開展醫(yī)學關(guān)鍵技術(shù)攻關(guān)，提升重大疾病救治能力。該院是國家衛(wèi)生健康委員會指定的全國疑難重癥診治指導中心。醫(yī)院為了響應(yīng)醫(yī)改政策，鼓勵科室收治疑難病例，開展高難度手術(shù)，將DRGs相關(guān)指標納入科室績效考核，以期進一步提升疑難疾病占比，同時促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。醫(yī)院2017年低、中低風險組死亡率分別為0.02%、0.03%，同比分別下降了33%和75%。DRGs組數(shù)和CMI分別較2014年提升了8.55%和2.54%。數(shù)據(jù)表明，應(yīng)用DRGs進行績效考核效果明顯，實現(xiàn)了醫(yī)院疑難疾病占比提升、CMI與DRGs組數(shù)增加的同時，促進了醫(yī)療質(zhì)量的提升。在北京市以DRGs為工具進行的醫(yī)院評價中，該院排名從2015年的第2名提升至第1名，取得了實質(zhì)性進展。

表2代表性科室DRGs績效考核結(jié)果(2015年-2017年)

科室2015年DRGs組數(shù)CMI費用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)2016年DRGs組數(shù)CMI費用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)2017年DRGs組數(shù)CMI費用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)中國醫(yī)院排行榜排名(復旦版,前10名)2015年 2016年A1220.781.171.341260.781.261.251520.821.061.05無獲提名B2070.600.650.642110.590.640.612140.790.670.5311C1241.081.662.551371.251.772.331231.241.752.2687D840.651.091.74820.681.161.66770.651.091.4878E991.451.030.721101.501.110.67971.810.980.58獲提名獲提名

3.2 將DRGs納入醫(yī)院績效考核有助于學科建設(shè)

DRGs指標對醫(yī)生診療行為、醫(yī)療費用控制有引導意義[7]。醫(yī)院將DRGs納入績效考核，其導向作用讓科室管理重點發(fā)生了轉(zhuǎn)變，學科建設(shè)效果初顯。

表2數(shù)據(jù)表明，A科室DRGs組數(shù)大幅提升，CMI上升明顯，費用消耗指數(shù)在2016年小幅上升后大幅下降，時間消耗指數(shù)持續(xù)下降。這說明A科室有收治疑難病例導向，且大幅增加了以前未收治過的病種。同時，A科室通過管理手段有效降低了患者費用，優(yōu)化了住院時長，4項指標均趨優(yōu)發(fā)展。這說明A科室的醫(yī)療技術(shù)和管理水平持續(xù)提升，費用控制也較為科學，直接體現(xiàn)即是2016年中國醫(yī)院排行榜學科排名獲得提名。B科室是傳統(tǒng)的強勢科室，中國醫(yī)院排行榜學科排名第1，其DRGs組數(shù)、CMI持續(xù)提升，時間消耗指數(shù)下降明顯，費用消耗指數(shù)稍有上升，這說明科室管理水平穩(wěn)中向上，但費用控制還需進一步提升。C科室2016年中國醫(yī)院排行榜學科排名上升1名，與其CMI的大幅提升有直接關(guān)系。D科室2016年中國醫(yī)院排行榜下降1名，分析其DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)，除時間消耗指數(shù)持續(xù)下降外，DRGs組數(shù)持續(xù)下降，CMI基本沒提升，費用消耗指數(shù)也無下降。這說明該科室近3年管理重點是提升醫(yī)療效率，但忽略了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。E科室DRGs組數(shù)上升又下降，但CMI在2017年得到了大幅度提升，且費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)均趨優(yōu)發(fā)展。這說明科室管理重點是發(fā)展醫(yī)療技術(shù)，鼓勵多收治疑難病人，且重視創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，降低病人費用。

3.3 運用DRGs作為績效考核指標需注意的問題

雖然該院病案首頁正確率明顯提升，但是2017年北京市183家醫(yī)療機構(gòu)住院病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量督導檢查總報告顯示，該院首頁問題不容忽視。在2016年-2017年發(fā)生的33例低風險、中低風險死亡病例中。其中31例存在病案首頁數(shù)據(jù)錯誤，主要原因為主要診斷錯誤和與編碼錯誤。首頁填寫錯誤可能導致病例錯誤分組，直接影響CMI、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、中低風險死亡率等指標數(shù)值[8]。醫(yī)生正確、完整填寫首頁，編碼人員正確選擇編碼，完善首頁系統(tǒng)減少缺項漏項等是今后應(yīng)改進的管理重點。

此外，針對罕見病，因患者數(shù)量較少，DRGs分組結(jié)果存在明顯差異。如醫(yī)院某科室2017年收治了56例SAPHO綜合征患者，在主診斷、編碼一致的情況下，被分到了22個不同的DRGs組，而對應(yīng)的CMI值有17種，最高為1.69，最低僅為0.16。SAPHO綜合征的治療過程類似，不同患者卻被分到的不同DRGs組，直接影響了科室及醫(yī)師個人的CMI得分。罕見病診療直接關(guān)系醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展[9]，在醫(yī)院績效管理中，需根據(jù)醫(yī)院實際情況綜合考慮，以保護醫(yī)師積極性。