李延輝，陳瑤，黃鶯，郝艷麗

室性心律失常是臨床常見的心律失常類疾病，其主要表現(xiàn)為室性早搏、室性心動過速以及心室顫動。當(dāng)室性心律失常合并嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病變，患者容易造成心室顫動以及猝死，嚴(yán)重影響患者的生命安全[1]。室性心律失常多見于冠心病、風(fēng)濕性心臟病以及二尖瓣脫垂患者，臨床心電圖檢測顯示，常表現(xiàn)為QRS波畸形或提前[2]，由于患者的心室收縮不規(guī)律，電信號波動異常，極易造成患者的心肌細胞損傷，引起心臟器質(zhì)性病變，最終形成惡性循環(huán)。在臨床治療中，胺碘酮在心律失常合并心力衰竭患者的治療中有明顯療效，但是對于難治性心力衰竭患者的治療以及心臟功能的改善還存在不足[3]。在心律失常治療中磷酸肌酸鈉主要保護心肌細胞，提升心臟功能。核轉(zhuǎn)錄因子κB(nuclear factor-κB，NF-κB)在細胞靜息電位時水平較低，其水平的高低與患者心律失常狀態(tài)相關(guān)。人可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand, CD40L)為跨膜轉(zhuǎn)運糖蛋白，對于心肌細胞的電位轉(zhuǎn)運具有指示作用。現(xiàn)觀察胺碘酮聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療室性心律失常的效果及對血清NF-κB、CD40L水平的影響，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月—2017年12月遼寧省金秋醫(yī)院心內(nèi)四科收治室性心律失?；颊?0例作為研究對象，利用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例，2組患者的性別、年齡、病程、心臟功能評價、基礎(chǔ)疾病等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合室性心律失常的臨床癥狀[4]；②左室射血分?jǐn)?shù)正常(LVEF≥45%)；③左心室舒張功能異常，左室舒張末期容積(LVEDV)<97 ml。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在瓣膜及心包疾病的患者；②肥厚型心肌?。虎劢櫺托募〔。虎茏笫沂鎻埬┢趦?nèi)徑(LVEDD)>55 mm的患者；⑤對本研究藥物過敏的患者。

1.3 治療方法 2組均予以常規(guī)治療，包括吸氧，臥床休息，維持酸堿平衡，及時糾正水電解質(zhì)平衡；應(yīng)用利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，感染者應(yīng)用抗生素，血壓過高予以降壓；同時加強健康教育，幫助患者養(yǎng)成健康的生活方式，合理飲食，嚴(yán)格控制食鹽的攝入量；根據(jù)患者的體能水平，及時有效進行體能訓(xùn)練。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組患者給予胺碘酮[賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)]150 mg/d；觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予磷酸肌酸鈉(吉林英聯(lián)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))1 g/d，每個療程7 d，2組均治療2個療程后評價療效。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 心功能指標(biāo)測定： 采用NEC3321型號12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀測量心臟去極化和復(fù)極作用的指標(biāo)——校正QT間期(QTc)、心率變化情況 。

1.4.2 血清腎上腺素受體自身抗體檢測： 采集入組后和治療2周后清晨空腹靜脈血，離心取血清，以ELISA方法測定血清腎上腺素受體自身抗體水平α1、β1、β2，并分別以三者血清陽性與血清陰性的吸光度比值比較(P/N)，P/N>2.1則為陽性，否則為陰性。

表1 2組基線資料對比

1.4.3 血清炎性/細胞因子檢測： 采集入組后和治療2周后清晨空腹靜脈血，離心取血清，以ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6) 、白介素-8(IL-8)及NF-κB、CD40L水平，所有試劑均來自上海酶聯(lián)生物有限公司，操作過程嚴(yán)格按照說明書進行。

1.4.4 生命質(zhì)量評估：以生活活動能力評分、生活質(zhì)量評分表示。生活活動能力使用改良的Barthel指數(shù)計分法[5]來進行評定(每項0～10分，共10個項目)；生活質(zhì)量評分則使用生活質(zhì)量的綜合問卷(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74)[6]評定。以上評分分值越高，則效果越好。

1.4.5 不良反應(yīng)：觀察記錄治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)，如靜脈炎、心動過緩、血壓下降等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]短陣室性心動過速發(fā)作情況減少>90%，成對室性期前收縮的數(shù)量減少量>80%，室性期前收縮頻發(fā)數(shù)量>70%為顯效；心動過速發(fā)作情況減少>50%～90%，成對室性期前收縮的數(shù)量減少量>50%～80%，室性期前收縮頻發(fā)數(shù)量>60%+70%為有效；經(jīng)過治療，效果未達到有效則為無效?？傆行?(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 心律失常療效比較 心律失常治療總有效率觀察組為86.67%，明顯高于對照組的73.33%(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者心律失常治療效果比較 [例(%)]

2.2 心功能指標(biāo)比較 治療前,2組QTc和心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組QTc均增加、心率較治療前均降低(P<0.01)，且觀察組變化較對照組更明顯(P<0.01)，見表3。

2.3 血清腎上腺素受體自身抗體比較 治療前2組患者腎上腺素受體自身抗體水平抗α1、抗β1、抗β2抗體陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，除對照組抗α1抗體水平較治療前無變化外(P>0.05)，2組患者抗β1、抗β2和觀察組抗α1抗體陽性率均低于對照組(P<0.05)，且觀察組患者抗α1、抗β、抗β2抗體陽性率明顯低于對照組(P均<0.05)，見表4。

2.4 血清炎性/細胞因子比較 治療前，2組血清 TNF-α、IL-6、IL-8、NF-κB、CD40L水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組血清TNF-α、IL-6、IL-8、NF-κB、CD40L水平均低于治療前，且觀察組降低較對照組更明顯(P<0.05)，見表5。

2.5 生命質(zhì)量評分比較 治療前，2組患者Barthel活動能力和GQOL-74生活能力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組Barthel評分和GQOL-74評分均較治療前提高(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)，見表6。

表3 2組患者QTc和心率比較

表4 2組患者腎上腺素受體自身抗體陽性率比較 [例(%)]

表5 2組患者血清炎性因子/細胞因子比較

表6 2組患者Barthel指數(shù)和GQOL-74評分比較分)

2.6 不良反應(yīng) 觀察組患者靜脈炎1例，血壓異常1例，未見心動過緩患者;而對照組患者靜脈炎2例，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

室性心律失常患者常見于冠心病、風(fēng)濕性心臟病以及二尖瓣脫垂患者，由于心肌細胞的大量損傷甚至纖維化，心肌細胞代償性增大[7]，進而形成了心律失常的電生理基礎(chǔ)，心臟結(jié)構(gòu)進一步發(fā)生病理性改變，心室射血功能明顯減弱，血液循環(huán)功能降低，加之心律失常造成的節(jié)律性改變，使病死風(fēng)險逐漸升高，嚴(yán)重影響患者的生命安全。胺碘酮可以有效阻斷鈉離子通道，降低心率；同時，也可阻斷細胞鉀離子通道[8]，使心房心室動作電位的負極時間延長，避免出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速現(xiàn)象。所以，胺碘酮可以通過降低心率，延長動作電位的負極時間，進而達到緩解心律失?，F(xiàn)象。而磷酸肌酸鈉在心肌細胞的能量代謝中發(fā)揮重要作用，是心肌和骨骼肌中的重要化學(xué)能量儲備，利于ATP合成，通過ATP分解形成肌動球蛋白最終為心肌提供能量。在心律失常患者中，患者心肌細胞能量供給不足是心肌損傷的重要原因，通過在患者的治療過程中使用磷酸肌酸鈉，增加患者細胞內(nèi)高能磷酸化合物的數(shù)量，提升患者心肌細胞的生存時間和收縮能力，對于心肌細胞具有一定的保護作用，促進患者的預(yù)后及生命質(zhì)量提高。

在臨床中，對于難治性心律失常的治療，雖然有很多類似于胺碘酮等有效藥物，但是，對于心律失常患者的治療仍極為困難，所以及時尋找低毒有效的聯(lián)合用藥策略對于室性心律失?；颊唢@得尤為重要[9]。 本研究中觀察組患者進行胺碘酮治療的同時，及時使用磷酸肌酸鈉，促進患者的能量供給，調(diào)節(jié)患者的心肌細胞收縮能力，有效保護了患者的心肌細胞，對于患者的預(yù)后具有積極的作用。觀察組患者的心臟功能和心電圖結(jié)果均優(yōu)于對照組，并且生命質(zhì)量以及活動能力明顯提升，本結(jié)果與張艷霞[10]研究一致。

NF-κB屬于轉(zhuǎn)錄因子，以無活性的方式存在于胞漿中[11]，當(dāng)心肌細胞動作電位發(fā)生紊亂時，NF-κB活性被激活，血液NF-κB水平明顯升高。CD40L屬于活化的CD4細胞[12]，在機體免疫功能和心臟功能異常時大量分泌，其在室性心律失?；颊咧刑幱谳^高水平，對于心臟功能恢復(fù)具有重要意義。腎上腺素受體抗體水平與交感神經(jīng)激活相關(guān)，動物實驗證實[13]，β1抗體水平長期處于較高數(shù)值，可有效激活患者專一性識別β1抗體功能表位肽作用，激活患者類激動劑樣的正性變時效應(yīng)，同時通過對患者心肌細胞膜的L型鈣離子通道激活，加強患者鈣離子內(nèi)流，縮短患者的QT間期，導(dǎo)致患者心率的增加[14-16]。而β2和α1受體對于鈣離子通道具有激活作用，使細胞膜膜電位不穩(wěn)定，誘發(fā)室速或者室顫，造成心律失?；颊卟∏閻夯痆17]。而在使用胺碘酮和磷酸肌酸鈉后，患者在心肌細胞的保護作用下，有效阻斷鉀、鈉離子通道，改善患者心肌電位，促進患者的細胞膜電位穩(wěn)定[18]。韓世華[19]對急性冠狀動脈綜合征的研究指出，炎性因子水平以及CD40L表達水平與室性心律失常癥狀呈現(xiàn)負相關(guān)，與本研究報道一致。從患者的炎性因子分析，觀察組患者的炎性因子表達水平顯著改善，分析認為，隨著患者心肌細胞受損情況的改善，患者局部心肌細胞的內(nèi)皮損傷好轉(zhuǎn)，由此導(dǎo)致的炎性因子分泌隨之降低，患者的心肌功能得到有效恢復(fù)，進一步提示胺碘酮和磷酸肌酸鈉聯(lián)合使用在對患者心肌細胞保護的同時，有效促進心肌細胞的功能恢復(fù)。

通過對2組患者的治療不良反應(yīng)分析，觀察組患者并未由于加入磷酸肌酸鈉治療，其不良反應(yīng)增加，2組患者不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，安全性較好。

綜上所述，胺碘酮聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療室性心律失常，可有效降低患者的血清炎性因子水平以及NF-κB、CD40L表達水平，下調(diào)腎上腺素抗體α1、β1及β2水平，提升患者的生活質(zhì)量和活動能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

李延輝：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；陳瑤：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核;黃鶯：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;郝艷麗：進行統(tǒng)計學(xué)分析，課題設(shè)計，論文撰寫