文_張全林

2018 年12 月16 日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》。該辦法明確了涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員、定點零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)療保障經辦機構工作人員等的欺詐騙保行為，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，原則上采用非現金方式支付。

實行舉報獎勵，也就等于看管“救命錢”多了一雙眼睛，肯定有利于抑制欺詐騙取醫(yī)保金行為的發(fā)生。大家都睜大眼睛看緊一點，醫(yī)保金就多了一分安全。但是出此策略，也足以印證醫(yī)保金被欺詐騙取的嚴重程度，已經到了不發(fā)動群眾不足以震懾，不嚴打不足以收手的地步。

醫(yī)保金欺詐騙保行為，主要涉及醫(yī)療機構、零售藥店和一些參保人員。其中，內外勾結、愿打愿挨的現象雖然存在，但占比并不大。在全國范圍內，類似沈陽市于洪區(qū)濟華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院采取制作虛假病例，騙取國家醫(yī)?；鸬陌咐?，屬于易發(fā)多發(fā)、屢打不絕現象。因此，對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，才是重點中的重點。

醫(yī)保金是老百姓的“救命錢”，對公眾來說很敏感。這筆錢屢屢被救死扶傷的醫(yī)療機構套取，的確不該。騙取、套取醫(yī)保金一般采取的手段有：以優(yōu)惠、體檢等名目誘導、騙取參保人員住院；留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)?？?；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫(yī)療服務；協(xié)助參保人員開具藥品套取醫(yī)保基金；虛記、多記藥品、醫(yī)用耗材；串換藥品、器械、診療項目等違法違規(guī)行為。從套取的手法來看，其做法并不高明，之所以能屢試不爽，說明醫(yī)保資金的使用規(guī)范以及監(jiān)管環(huán)節(jié)還有“留白”之處。

看好醫(yī)保資金，加強醫(yī)院的日常費用審核很關鍵。要組織人員定期對實時結算病人資料進行審核，認真核查是否存在不符合結算規(guī)定的情況。對核查中發(fā)現的有違反醫(yī)保政策的費用，堅決予以剔除，一律不予支付。并將日常費用審核情況納入對醫(yī)保定點醫(yī)療機構的考核評價指標體系；應充分利用醫(yī)保監(jiān)管平臺，發(fā)現異常消費數據時，應及時反饋至相關定點醫(yī)療機構，要求醫(yī)院限期提供詳細的醫(yī)療費用、治療方案等進行核實。

完善醫(yī)保定點機構的退出機制，是倒逼醫(yī)療機構不敢伸手之法。要建立優(yōu)勝劣汰的洗牌規(guī)則，從而抑制醫(yī)療費用不合理支出。建立既能避免過度醫(yī)療，又能滿足群眾合理醫(yī)療需求，形成與定點機構風險共擔的管理機制，是減少衛(wèi)生資源浪費和避免醫(yī)?；鸨惶兹〉谋Ｕ稀?/p>

突出住院監(jiān)管稽核這個重點，才能確保醫(yī)保資金正當使用。醫(yī)保稽查管理人員應定期深入病房開展巡查工作，通過身份認定，把好入院關，杜絕假住院。常規(guī)巡查應側重檢查病人住院情況，對病人掛床住院加以疏導，以減少不必要的基金流失。醫(yī)?；楸O(jiān)管人員在實際操作中，應認真對照“人與病、病與藥、藥與量”，對住院時間、住院費用實行嚴格的動態(tài)管理。

把醫(yī)保金這塊鋼用到刀刃上，不能靠良心發(fā)現，也不能過多地依賴舉報有獎。只有把監(jiān)管這張網織密了，才能保證老百姓的“救命錢”真正用于救命，而不至于成為人人想咬一口的“肥肉”。