劉聰聰

【摘 要】 產(chǎn)后痹是指產(chǎn)褥期感受風(fēng)寒后以關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主的風(fēng)濕病。王成武教授認(rèn)為，產(chǎn)后痹的根本是本虛標(biāo)實(shí)，而陽虛血瘀是其常見證候之一。病因?yàn)楫a(chǎn)后氣血虧虛，陽氣不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致血行不暢，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痹病。王成武教授善以溫陽化瘀、通絡(luò)止痛之烏桂除痹湯治療產(chǎn)后痹。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后痹;溫陽化瘀;烏桂除痹湯;臨床經(jīng)驗(yàn);王成武

王成武教授為碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科主任，吉林省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)主任委員。他從事臨床工作30余年，具有豐富的診療風(fēng)濕病的經(jīng)驗(yàn)。

產(chǎn)后痹是婦女在產(chǎn)褥期或產(chǎn)后正氣虛弱之時(shí)外感風(fēng)寒濕所致四肢關(guān)節(jié)疼痛、筋脈拘攣的一種病癥。王成武教授對(duì)產(chǎn)后痹有獨(dú)到見解，善以溫陽化瘀、通絡(luò)止痛之烏桂除痹湯治療。

1 溫陽化瘀法治療產(chǎn)后痹的學(xué)術(shù)思想

產(chǎn)后痹是指女性平素?zé)o明顯關(guān)節(jié)肌肉不適，在產(chǎn)褥期或產(chǎn)后百日內(nèi)發(fā)病，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)、肌肉酸痛、腫脹、重著、麻木，甚則功能活動(dòng)受限為主。最早對(duì)于本病的論述見于唐·昝殷《經(jīng)效產(chǎn)寶·產(chǎn)后中風(fēng)方論篇》，指出病因?yàn)椤爱a(chǎn)傷動(dòng)血?dú)?，風(fēng)邪乘之”。宋·陳自明《婦人大全良方》將其描述為產(chǎn)后遍身疼痛，為“產(chǎn)后百節(jié)開張，血脈流散，遇氣弱則經(jīng)絡(luò)、分肉之間血多流滯……”。明·趙獻(xiàn)可《邯鄲遺稿》認(rèn)為，其病因?yàn)楫a(chǎn)后體虛感寒。清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》指出產(chǎn)后血虛、血瘀皆可導(dǎo)致產(chǎn)后痹痛的發(fā)生[1]。路志正[2]認(rèn)為，產(chǎn)后痹為產(chǎn)后氣血虧虛，風(fēng)邪乘虛而入，留著營衛(wèi)，致營衛(wèi)失調(diào)、氣血痹阻而發(fā)。劉維[3]提出，氣血虧虛是產(chǎn)后痹的發(fā)病之本。同時(shí)王玉明認(rèn)為，產(chǎn)后痹是產(chǎn)后氣血虧虛，陽氣痹阻所致[4]。王成武教授認(rèn)為，本病多屬婦女產(chǎn)后失血過度，因氣為陽，血為陰，血能載氣，陽附于陰，陽氣隨血而脫，又感寒濕，使氣血凝滯，血行不暢致四肢百骸筋脈失養(yǎng)，發(fā)而為痹。本病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，寒瘀互阻，寒邪凝滯收引，易傷陽氣，陽氣虧虛，關(guān)節(jié)無以所養(yǎng)，則關(guān)節(jié)疼痛，感寒后加重;陽氣不足血行無力，瘀阻停滯于肌肉則腫脹不適，故用溫陽化瘀法治療產(chǎn)后痹。

2 治療驗(yàn)方

烏桂除痹湯的方藥組成：制川烏（先煎）6 g、桂枝15 g、醋延胡索15 g、雞血藤20 g、羌活30 g、獨(dú)活15 g、白芍50 g、山茱萸20 g、懷牛膝15 g、地龍15 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、香附10 g、燙骨碎補(bǔ)25 g、甘草10 g。哺乳期婦女禁用。

王成武教授善用藥對(duì)，方中制川烏與桂枝相配為君藥，制川烏功效為祛風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)止痛，因其走而不守，故為通經(jīng)絡(luò)之要藥;桂枝功效為調(diào)和營衛(wèi)、溫通經(jīng)脈、溫助陽氣，桂枝借制川烏通絡(luò)善行之性，以溫陽化氣調(diào)暢血脈[5]，二藥相伍以溫通血脈之痹阻。羌活配獨(dú)活功效皆為祛風(fēng)解表、除濕止痛。羌活性升而散，故善治上半身的風(fēng)濕，對(duì)于治療頭項(xiàng)脊背的疼痛甚佳;獨(dú)活藥性較緩，偏于祛下半身之痹痛，常用以治療腰腿足脛的疼痛。二藥相伍以搜一身風(fēng)邪之痹阻?，F(xiàn)代藥理研究表明，兩者皆有抗炎鎮(zhèn)痛效果，羌活起效快，但藥效較短，獨(dú)活起效慢但藥效長，根據(jù)王成武教授臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)羌活與獨(dú)活配比2∶1為最佳，可迅速且持久緩解疼痛癥狀[6]。地龍與醋延胡索為對(duì)藥，地龍為蟲類藥物，因其性走竄兼能清熱通絡(luò)，故本方用以通竅活絡(luò);醋延胡索為活血行氣之良藥，善治一身上下諸痛。二藥相配以輔君藥通行血脈之痹痛[7]。山茱萸與燙骨碎補(bǔ)為對(duì)藥，山茱萸具有平補(bǔ)陰陽之效，功以補(bǔ)益肝腎、收斂固澀，因其既能平補(bǔ)又能固脫，故為溫補(bǔ)腎陽之良劑;燙骨碎補(bǔ)功用補(bǔ)腎壯陽、固精縮尿、溫脾止瀉，因腎能補(bǔ)骨生髓。二藥相配治療產(chǎn)后腎虛，骨節(jié)疼痛。雞血藤配當(dāng)歸為對(duì)藥，《景岳全書·本草正》論當(dāng)歸“味甘而重，故專能補(bǔ)血;氣輕而味辛，故又能行血，使補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。雞血藤功效為活血補(bǔ)血、舒經(jīng)活絡(luò)，因質(zhì)潤行散，故既能活血又能養(yǎng)血榮筋而止痛。二藥相配以治產(chǎn)后因虛致瘀之痹痛[8]。以上共為臣藥。川芎和香附共為佐藥，川芎因其辛散溫通，故能活血行氣，以達(dá)止痛之效，為血中氣藥;香附具有疏肝行氣、調(diào)經(jīng)止痛的功效，為治氣滯證的主藥，《本草綱目》稱其為“氣病之總司，女科之主帥”。二藥相配取越鞠丸之意，因產(chǎn)后抑郁與產(chǎn)后痹往往伴隨出現(xiàn) [9]，川芎和香附相結(jié)合使氣血并調(diào)，以達(dá)理氣解郁、活血止痛之功[10]。白芍和甘草為對(duì)藥，白芍氣厚味薄，升而微降，可解痙鎮(zhèn)痛、斂陰柔肝，且能軟堅(jiān)散結(jié)而有軟化骨刺之功;甘草功效補(bǔ)氣健脾、緩急止痛。二藥相配取仲景之芍藥甘草湯之意，結(jié)合王成武教授多年臨床體會(huì)，發(fā)現(xiàn)白芍與甘草的配比以5∶1為最佳?，F(xiàn)有文獻(xiàn)表明，甘草能促進(jìn)芍藥苷及芍藥總苷的吸收，同時(shí)芍藥能促進(jìn)甘草次酸的吸收，二藥合理配伍可充分發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛解痙之效[11]。以上共為佐藥。懷牛膝為使藥，具有逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功效，本方用以引諸藥下行，直達(dá)病所[12]。

3 病案舉例

患者，女，35歲，2016年9月6日初診?；颊弋a(chǎn)后4年，自述四肢關(guān)節(jié)疼痛4年余?；颊?年前因產(chǎn)后著涼出現(xiàn)雙手、雙膝及腰部疼痛，曾在長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院查骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)髂骨面密度增高，間斷服用中藥湯劑，癥狀未緩解。現(xiàn)癥：雙手、雙腕及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，伴晨僵 < 30 min，左足跟疼痛，畏風(fēng)怕冷，遇寒后上述癥狀加重，飲食可，二便調(diào)。查體：四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無腫大變形，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽性，“4”字試驗(yàn)陽性，直腿抬高試驗(yàn)陰性，舌紫暗有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體25 IU·mL-1，類風(fēng)濕因子1.2 IU·mL-1，C-反應(yīng)蛋白0.04 mg·dL-1，紅細(xì)胞沉降率6 mm·h-1。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹，辨證為陽虛血瘀。治宜溫陽化瘀，通絡(luò)止痛。處方：制川烏（先煎）6 g、桂枝15 g、醋延胡索15 g、雞血藤20 g、羌活30 g、獨(dú)活15 g、白芍50 g、山茱萸20 g、懷牛膝15 g、地龍15 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、香附10 g、燙骨碎補(bǔ)25 g、甘草10 g。7劑，水煎服。

2016年9月14日二診，患者怕冷癥狀明顯緩解，雙腕關(guān)節(jié)疼痛緩解，現(xiàn)癥偶有腰部疼痛，舌暗紅，苔白，脈沉弦，上方加鹽杜仲15 g、土鱉蟲15 g、醋鱉甲20 g，以補(bǔ)腎健骨、化瘀通絡(luò)。10劑，水煎服。

2016年9月25日三診，患者自述腰部疼痛緩解，遇寒后雙手關(guān)節(jié)偶有疼痛，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦，前方減制川烏，加細(xì)辛5 g，以搜經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之風(fēng)邪。7劑，水煎服。服藥后隨診半年關(guān)節(jié)癥狀基本消失。

按語：本例患者屬于產(chǎn)后陽氣虧虛、血瘀阻滯之證。王成武教授認(rèn)為，患者產(chǎn)后4年疾病不愈，病情已屬虛實(shí)夾雜;又因產(chǎn)后氣血虧虛，陽氣不足，復(fù)感寒邪，血行無力，瘀血阻滯，痹阻關(guān)節(jié)，故治療重在溫陽化瘀、通絡(luò)止痛。二診患者陽氣較前恢復(fù)，故怕冷及關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，因腰部位于深部，陽氣較難暢達(dá)，故多用血肉有情之品，以加強(qiáng)補(bǔ)腎通絡(luò)之效。三診諸癥減輕，故減去有毒的制川烏，加用少量細(xì)辛以溫通小關(guān)節(jié)痹痛。王成武教授認(rèn)為，本病本為因虛致實(shí)，患者日久不愈，虛實(shí)夾雜，故用烏桂除痹湯以溫通經(jīng)絡(luò)、祛寒散邪、調(diào)暢血行，使關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng)，痹痛自除。

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收稿日期：2018-06-20;修回日期：2018-09-25