芮 星，焦夕琴，葛鎖華，彭俊華，蘇建華

(常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇常州 213200)

2006年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)有關(guān)問題的通知》，要求在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)，以降低患者就醫(yī)費(fèi)用。2015國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]，提出“建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式”及《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》[2]，指出“支持發(fā)展專業(yè)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)和影像機(jī)構(gòu)，逐步建立大型設(shè)備共用、共享、共管機(jī)制。按照統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)體系，推進(jìn)有條件的地區(qū)開展集中檢查檢驗(yàn)和檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)”。隨著國(guó)家醫(yī)改政策的不斷成熟和落地，第三方獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所不斷壯大，物流系統(tǒng)快速發(fā)展，醫(yī)療信息化技術(shù)逐步成熟完善，各種醫(yī)聯(lián)體不斷出現(xiàn)，涌現(xiàn)出一種全新模式——臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，典型的如上海區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心和馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)臨床檢驗(yàn)中心等[3-5]，取得了不少成就。金壇區(qū)域檢驗(yàn)中心成立于2013年，運(yùn)行5年，將運(yùn)行中的經(jīng)驗(yàn)及存在的問題作一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 檢驗(yàn)中心的成立

金壇區(qū)區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心于2013年成立，中心以常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科為主體，聯(lián)合3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建而成?？h級(jí)區(qū)域檢驗(yàn)中心成立前，各社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)存在諸多問題，如資源分布不均、能力建設(shè)不足、與臨床的溝通不暢、缺乏對(duì)應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范[6]。優(yōu)勢(shì)資源主要集中在縣鎮(zhèn)的兩家二級(jí)醫(yī)院，基層單位設(shè)備陳舊或缺失、工作人員能力不足、檢驗(yàn)項(xiàng)目過少、質(zhì)量難以保證，醫(yī)院及檢驗(yàn)的信息系統(tǒng)不一致、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIMS)間不能互通或缺如、檢驗(yàn)結(jié)果不能互認(rèn)等，嚴(yán)重制約患者疾病的診斷、治療，增加患者醫(yī)療費(fèi)用支出。2013年3月，在當(dāng)時(shí)醫(yī)改政策指引下、金壇衛(wèi)生計(jì)劃局組織并領(lǐng)導(dǎo)下，以金壇區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科為依托，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，引用第三方迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所的物流系統(tǒng)，成立金壇區(qū)區(qū)域臨床檢驗(yàn)中心，為區(qū)域衛(wèi)生所、衛(wèi)生院提供檢驗(yàn)服務(wù)，以適應(yīng)分級(jí)醫(yī)療發(fā)展的需要并為醫(yī)聯(lián)體提供更好的服務(wù)。

2 臨檢中心檢驗(yàn)工作的開展及質(zhì)量控制

2.1信息化的統(tǒng)一應(yīng)用及資源共享 金壇區(qū)人民醫(yī)院引進(jìn)上海金士達(dá)衛(wèi)寧軟件，該公司開發(fā)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)和LIMS，醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)HIS與LIMS系統(tǒng)的無縫對(duì)接，并依醫(yī)院個(gè)性化需求進(jìn)行設(shè)計(jì)，同時(shí)對(duì)區(qū)域內(nèi)各衛(wèi)生院的信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃布局，以LIMS為橋梁，實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生院、衛(wèi)生所各實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)與中心實(shí)驗(yàn)室間的相通，衛(wèi)生所、衛(wèi)生院又以LIMS與各自衛(wèi)生院所內(nèi)的HIS相通，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享，提高了效率，更好地發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用[7]。在區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，區(qū)域內(nèi)各衛(wèi)生院進(jìn)行了LIMS的統(tǒng)一，如項(xiàng)目名稱、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)本條形碼、采樣耗材、樣本采集手冊(cè)等方面，并規(guī)范了運(yùn)行流程[8]。

2.2規(guī)范操作流程并進(jìn)行崗前培訓(xùn) 為保證結(jié)果的可靠性、互認(rèn)性，檢驗(yàn)中心與迪安檢驗(yàn)在衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)計(jì)了5條標(biāo)本送檢線路，配備了4臺(tái)物流車，保證標(biāo)本每天12：00前到達(dá)中心實(shí)驗(yàn)室。物流車實(shí)行GPS定位、低溫運(yùn)運(yùn)，工作人員交接時(shí)需核對(duì)標(biāo)本數(shù)量、標(biāo)本溫度、接收時(shí)間、記錄并雙簽，以保證標(biāo)本安全、準(zhǔn)確送達(dá)中心實(shí)驗(yàn)室[9-10]。檢驗(yàn)中心對(duì)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所發(fā)放《標(biāo)本采集、運(yùn)送手冊(cè)》，對(duì)LIMS使用、《標(biāo)本采集、運(yùn)送手冊(cè)》的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)物流人員進(jìn)行培訓(xùn)，合格后方能上崗，以保證采集的標(biāo)本合格、運(yùn)送過程安全。

2.3提升服務(wù)與能力

2.3.1檢驗(yàn)項(xiàng)目整合 自檢驗(yàn)中心成立，區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生院保留三大常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，其中朱林、建昌、水北、儒林、三院、二院等醫(yī)院保留了部分常規(guī)生化項(xiàng)目。中心實(shí)驗(yàn)室增加檢驗(yàn)項(xiàng)目100多項(xiàng)，引進(jìn)貝克曼生化發(fā)光流水線1條，其他設(shè)備3套，由以前檢測(cè)項(xiàng)目不到300項(xiàng)增加至近400項(xiàng)，檢測(cè)能力、服務(wù)能力大大提高。中心實(shí)驗(yàn)室的業(yè)務(wù)量穩(wěn)步增加，檢驗(yàn)業(yè)務(wù)量增加近1倍，接收區(qū)域內(nèi)檢測(cè)標(biāo)本量翻了兩番，見圖1、2。

圖1 金壇區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科收入

圖2 金壇區(qū)人民醫(yī)院院外標(biāo)本量

圖3 檢驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)室及其他實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量改進(jìn)

2.3.2質(zhì)量提升 打鐵尚需自身硬，中心實(shí)驗(yàn)室首先加強(qiáng)自身質(zhì)量建設(shè)，按ISO5189進(jìn)行規(guī)范管理[10]，新編寫文件31個(gè)、新增記錄表單34個(gè)，進(jìn)行設(shè)備校準(zhǔn)、流程管理，對(duì)工作人員進(jìn)行多種形式的培訓(xùn)，使其熟知制度規(guī)范并熟練應(yīng)用。強(qiáng)化檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控，室內(nèi)質(zhì)控開展率達(dá)93.5%。參加江蘇省室間質(zhì)評(píng)及國(guó)家性病檢測(cè)專項(xiàng)質(zhì)控，合格率達(dá)到100%。區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生院的檢驗(yàn)單位也進(jìn)行了相應(yīng)的規(guī)范學(xué)習(xí)，但與中心實(shí)驗(yàn)室相比，尚有一定差距，見圖3。組織區(qū)域內(nèi)單位培訓(xùn)，規(guī)范標(biāo)本采集、運(yùn)送，規(guī)范LIMS使用，督查區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生所開展常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控情況，并進(jìn)行總結(jié)，目前區(qū)域內(nèi)實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控成績(jī)?yōu)?0%。組織區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生院參加常州市開展的室間比對(duì)活動(dòng)，各單位均能按要求參加，及時(shí)回報(bào)結(jié)果，區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生院的室間比對(duì)結(jié)果平均成績(jī)達(dá)到88%，但不同單位間的差異較大，有1家沒有參加比對(duì)，1家成績(jī)僅為74%，見圖4，還需加大扶持力度，上下共同努力，才能達(dá)到檢驗(yàn)準(zhǔn)確、結(jié)果互認(rèn)。

3 檢驗(yàn)中心運(yùn)行的體會(huì)及展望

縣域級(jí)檢驗(yàn)中心經(jīng)過近5年建設(shè)，中心實(shí)驗(yàn)室及區(qū)域內(nèi)各實(shí)驗(yàn)室，檢驗(yàn)項(xiàng)目增多、信息互通、檢驗(yàn)質(zhì)量提高、人員能力增強(qiáng)、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、服務(wù)提升，醫(yī)聯(lián)體及檢驗(yàn)中心的作用正在一步步被認(rèn)可，其功能也在擴(kuò)展。但在運(yùn)行中也存在一些小問題，主要表現(xiàn)為中心實(shí)驗(yàn)室與其他實(shí)驗(yàn)室為松散型合約關(guān)系，產(chǎn)權(quán)不明晰致、機(jī)制不完善、利益沖突及支付中存在一些問題，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體不能有效整合資源、高效運(yùn)行[11]，如督導(dǎo)檢查較難落實(shí)，特別是提高質(zhì)量與支出產(chǎn)生矛盾時(shí)；部分衛(wèi)生院信息化程度不高，院中HIS與LIMS對(duì)接不佳，系統(tǒng)中內(nèi)容不完善，使用術(shù)語不規(guī)范；個(gè)別衛(wèi)生院LIMS中數(shù)據(jù)維護(hù)不全，檢驗(yàn)項(xiàng)目不全，對(duì)少見、罕見檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)生開單少而不主動(dòng)維護(hù)；個(gè)別衛(wèi)生院檢驗(yàn)人員能力及責(zé)任心有待進(jìn)一步提高，中心實(shí)驗(yàn)室發(fā)布報(bào)告單，各衛(wèi)生院網(wǎng)上接收后須及時(shí)審核發(fā)布報(bào)告單給臨床醫(yī)生，讓檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)服務(wù)于臨床；中心實(shí)驗(yàn)室對(duì)各衛(wèi)生院的危急值的設(shè)定，報(bào)告流程等環(huán)節(jié)還需進(jìn)一步完善，真正做到危急值的有效使用。

縣域級(jí)檢驗(yàn)中心搶先發(fā)揮了其在醫(yī)聯(lián)體中的作用，它向上聯(lián)系三級(jí)大型綜合醫(yī)院，向下連接鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過標(biāo)本的合理流動(dòng)，信息系統(tǒng)的使用，基層患者能快速獲得準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果。通過“上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式”，遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)對(duì)患者“足不出戶”就能診斷，提高了對(duì)患者的救治能力。通過地方政府的引導(dǎo)、國(guó)家醫(yī)保政策的傾斜[12]，采用在一定區(qū)域內(nèi)集中投資檢驗(yàn)設(shè)備，提高了檢驗(yàn)人員能力、加強(qiáng)了質(zhì)量控制、實(shí)現(xiàn)了資源共享、檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)，采用現(xiàn)代化的信息技術(shù)，使機(jī)構(gòu)一體化并組建了緊密型醫(yī)療聯(lián)合體[13],可以提供更好的服務(wù)，以保證“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局的運(yùn)行。經(jīng)過幾年的建設(shè)，金壇區(qū)人民醫(yī)院快速發(fā)展，已建設(shè)成為三級(jí)結(jié)合醫(yī)院。

4 小 結(jié)

縣域級(jí)檢驗(yàn)中心在政府、政策的支持下，通過信息化、優(yōu)化資源與整合項(xiàng)目、規(guī)范操作及工作流程，提高了質(zhì)量，提升了服務(wù)與能力，初步實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)信息互通與檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，真正做到了服務(wù)基層群眾，為社會(huì)創(chuàng)造良好效益，這是目前我國(guó)醫(yī)療改革、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向之一。