張 林，陳仲祥

(1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心平頂山院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400030；2.重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院中心ICU，重慶 400080)

膿毒癥是指因感染而引起宿主反應(yīng)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[1]。全球每年患膿毒癥的患者超過數(shù)百萬人，盡管近年來對(duì)膿毒癥的研究不斷深入，抗感染治療和器官功能支持治療技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，然而膿毒癥和膿毒性休克的病死率仍然超過四分之一[1-2]，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病死率可能更高[3-4]。在膿毒癥發(fā)病的最初幾小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期識(shí)別和適當(dāng)干預(yù)可顯著改善膿毒癥患者的預(yù)后，膿毒癥處理國(guó)際指南2012、2016年版更新中均推薦在識(shí)別膿毒癥1 h內(nèi)盡快經(jīng)驗(yàn)性靜脈使用1種或幾種廣譜抗菌藥物聯(lián)合治療，以覆蓋所有可能的病原體[1,5]。本研究對(duì)ICU膿毒癥患者感染病原菌分布與耐藥情況及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為早期經(jīng)驗(yàn)性用藥及合理干預(yù)救治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2017年12月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心和重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院共256例膿毒癥患者的病例資料。入選病例均符合《2012年國(guó)際膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》或《2016年國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克處理國(guó)際指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,5]。

1.2方法 設(shè)計(jì)臨床病例觀察表，分析患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括以下內(nèi)容：(1)年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、感染部位及抗菌藥物使用情況等臨床資料；(2)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血乳酸及肝腎功能等血液生化指標(biāo)；(3)可疑感染部位如血液、痰液、尿液、分泌物等樣本病原微生物學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，同一患者相同部位重復(fù)培養(yǎng)病原菌僅統(tǒng)計(jì)首次分離株，不同標(biāo)本類型檢出同一病原菌分別統(tǒng)計(jì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 病原菌分布及耐藥情況使用 WHONET5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。血乳酸、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白等計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，性別、靜脈置管、機(jī)械通氣及留置導(dǎo)尿管等計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 概率法，以SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 本研究共篩選得到256例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥患者，其中男153例，女103例，年齡28～86歲，平均(62.3±8.7)歲。256例患者死亡83例(32.4%)。按患者預(yù)后分為死亡組和存活組，對(duì)兩組患者臨床基本資料及血生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，死亡組患者的年齡、血乳酸、降鈣素原三項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而住院時(shí)間、機(jī)械通氣等侵襲性操作及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。256例膿毒癥患者原發(fā)感染部位以肺部感染為主，占57.8%(148例)，腹腔占11.7%(30例)，泌尿系占12.5%(32例)，皮膚創(chuàng)面占5.5%(14例)，其他及感染部位不明占12.5%(32例)。

表1 ICU膿毒癥患者臨床資料比較

2.2病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果 從256例膿毒癥患者送檢的各類樣本中共分離出268株病原菌，其中有44例未分離到病原菌，212例患者從送檢樣本中分離到1種或2種病原菌。268株病原菌中革蘭陰性菌166株(61.9%)，革蘭陽(yáng)性菌67株(25.0%)，真菌35株(13.1%)。分離率前5位的病原菌主要有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，見表2。檢出病原菌標(biāo)本來源分布：痰液及肺泡灌洗液148株(55.2%)、尿液34株(12.7%)、血液30株(11.2%)、腹腔液29株(10.8%)、創(chuàng)面分泌物15(5.6%)，其他樣本12例(4.5%)。

2.3主要病原菌耐藥情況

2.3.1常見革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟、阿米卡星及加酶抑制劑復(fù)合藥阿莫西林/克拉維酸和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均低于15.0%，對(duì)亞胺培南、頭孢替坦和呋喃妥因全部敏感。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢類、氨基糖苷類及喹諾酮類等多數(shù)常用抗菌藥物較為敏感，耐藥率多在30.0%以下，發(fā)現(xiàn)1株碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株。 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥率為39.0%，而對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均較低(2.4%～22.0%)。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況較為嚴(yán)重，對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均在87.0%以上，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為17.4%。見表3、4。

表2 ICU膿毒癥患者感染病原菌分布(%)

表3 ICU膿毒癥患者常見腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性(%)

注：-表示該細(xì)菌對(duì)該種抗菌藥物天然耐藥

表4 ICU膿毒癥患者檢出常見非發(fā)酵菌的耐藥性(%)

注：-表示該細(xì)菌對(duì)該種抗菌藥物天然耐藥

2.3.2常見革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺全部敏感，對(duì)呋喃妥因和莫西沙星耐藥率較低，分別為3.0%和15.2%，但對(duì)紅霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素及青霉素G的耐藥率高達(dá)60.6%～97.0%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為36.4%。凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率普遍較高，但對(duì)莫西沙星較為敏感，耐藥率16.7%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和呋喃妥因耐藥菌株。見表5。

表5 ICU膿毒癥患者檢出常見革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥性(%)

3 討 論

膿毒癥和膿毒性休克是ICU危重患者死亡的重要原因之一。有研究顯示對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克，抗菌藥物給藥每延遲1 h都會(huì)增加病死率、延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加急性腎損傷等的風(fēng)險(xiǎn)[1]。國(guó)際膿毒癥和膿毒性休克管理指南舊版及新版均強(qiáng)調(diào)及時(shí)恰當(dāng)使用抗菌藥物，主張初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)廣覆蓋所有可能的病原，待明確病原或臨床好轉(zhuǎn)趨勢(shì)后及時(shí)降階梯、縮窄抗菌譜[1,5]。因此，積極了解醫(yī)院或本地區(qū)膿毒癥患者的病原菌分布及耐藥情況對(duì)于初始經(jīng)驗(yàn)性治療具有重要意義。

本研究對(duì)筆者醫(yī)院近5年ICU收治的膿毒癥患者病原學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主(61.9%)，與陳珍等[6]報(bào)道的59.19%結(jié)果相近，低于周生虎等[7]報(bào)道的71.1%。本研究資料分離率前5位的病原菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，病原菌分布與徐華等[4]的報(bào)道基本一致。非洲加納AKU 等[8]報(bào)道，在新生兒ICU中，新生兒膿毒癥分離病原菌69%為革蘭陽(yáng)性菌，其中以表皮葡萄球菌最為多見。殷娜等[9]報(bào)道外科ICU腹腔感染相關(guān)膿毒癥患者屎腸球菌分離率高達(dá)13.2%，而金黃色葡萄球菌僅1.3%，與本研究和周生虎等[7]的研究結(jié)果差異較大，提示不同人群、不同感染來源的患者其病原菌分布也有較大差異，臨床在經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)應(yīng)當(dāng)注意。本研究資料還顯示，膿毒癥患者原發(fā)感染部位以肺部感染為主，檢出病原菌也主要來源于痰和肺泡灌洗液，與祖建等[3]、陳珍等[6]報(bào)道結(jié)果相近，而與徐華等[4]報(bào)道結(jié)果差異較大，這可能與本研究ICU收治患者基礎(chǔ)疾病以呼吸和心血管疾病為主有關(guān)。同時(shí)，ICU患者通常較為危重，咳嗽和吞咽反射能力較差，氣道分泌物排出困難，接受氣管插管、機(jī)械通氣患者其呼吸道屏障被破壞、氣道上皮損傷等因素也導(dǎo)致呼吸道感染比例較高。

本研究藥敏結(jié)果顯示大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨芐西林/舒巴坦等耐藥率較高，而對(duì)頭孢吡肟、阿米卡星、碳青霉烯類及哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制劑復(fù)合藥的耐藥率較低。銅綠假單胞菌對(duì)除亞胺培南以外的大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率相對(duì)較低[6,10]，但鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥情況較為嚴(yán)重，對(duì)除頭孢哌酮/舒巴坦外的大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均較高，與匡紅等[11]的報(bào)道結(jié)果基本一致。徐華等[4]報(bào)道金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌等病原菌感染與膿毒癥患者預(yù)后無相關(guān)性，但鮑曼不動(dòng)桿菌卻與患者預(yù)后顯著相關(guān)，因此臨床應(yīng)重視鮑曼不動(dòng)桿菌引起的膿毒癥的抗菌藥物治療。本研究結(jié)果提示，碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌性膿毒癥有較好的敏感性，頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)于包括鮑曼不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌在內(nèi)的革蘭陰性桿菌有相對(duì)更好的抗菌活性，因此，頭孢哌酮/舒巴坦可考慮作為初始經(jīng)驗(yàn)首選用藥。也有研究報(bào)道指出替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率較低，與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用可以很好地發(fā)揮協(xié)同抗菌作用[6]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，青霉素、紅霉素、慶大霉素及環(huán)丙沙星等耐藥性很高，但萬古霉素、利奈唑胺及莫西沙星卻有很好的抗菌活性。

有研究顯示實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)血清乳酸及降鈣素原水平是影響膿毒癥預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能反映膿毒癥患者病情的嚴(yán)重程度及評(píng)價(jià)后續(xù)治療效果[12-14]。膿毒癥死亡組與存活組患者相關(guān)臨床資料及實(shí)驗(yàn)室血生化指標(biāo)比較，發(fā)現(xiàn)死亡組患者年齡、血清乳酸及降鈣素原均顯著高于存活組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而ICU住院時(shí)間、侵入性操作、血常規(guī)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)、CRP及肝腎功能等指標(biāo)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與徐華等[4]報(bào)道結(jié)果相一致。因此，對(duì)于膿毒癥患者臨床應(yīng)重視并積極監(jiān)測(cè)血清乳酸及降鈣素原水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

4 結(jié) 論

膿毒癥患者病情危重，病死率高，應(yīng)在識(shí)別膿毒癥早期盡快經(jīng)驗(yàn)性使用廣覆蓋抗菌藥物[15]。本研究ICU膿毒癥患者感染病原菌以革蘭陰性菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥情況較為嚴(yán)重，臨床可首選以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)的2種或3種藥物聯(lián)合方案進(jìn)行早期初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，待獲得病原菌及藥敏結(jié)果時(shí)再進(jìn)行降階梯窄譜抗感染治療。