張曉，王亞東，余淼，付志豪，黃今朝

河南省人民醫(yī)院（鄭州大學人民醫(yī)院）肝膽外科，鄭州450003 0

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和惡性程度均高，患者的5年生存率低。肝癌缺少特異性癥狀，因此，多數(shù)患者就診時已發(fā)展至中晚期，失去了手術治療的時機。手術切除是原發(fā)性肝癌的常用治療方式，但患者的術后腫瘤復發(fā)率較高，這也是造成治療失敗的主要原因[1]。放射性碘粒子植入是近年來興起的一種治療腫瘤的新方法，屬于近距離放射治療方法中的一種，通過125I粒子釋放射線破壞腫瘤組織，從而殺滅腫瘤細胞[2]，具有操作簡單、治療效果好的特點。本研究采取隨機對照的研究方式，探討了放射性碘粒子植入對原發(fā)性肝癌患者免疫功能及治療效果的影響，以期為臨床治療和評估預后提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2009年2月至2011年9月河南省人民醫(yī)院（鄭州大學人民醫(yī)院）收治的80例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象。納入標準：①所有患者均符合原發(fā)性肝癌的診斷標準[3]；②均經(jīng)電子計算機斷層掃描（CT）或B超造影、病灶活檢病理診斷證實為原發(fā)性肝癌；③心、肺、腎等重要臟器均可耐受手術；④腫瘤最大直徑≤5 cm；⑤結節(jié)≤3個。排除標準：①具有手術相關的禁忌證；②合并活動性出血傾向或活動性感染；③既往接受過全身化療；④對本研究所選用藥物過敏；⑤存在門靜脈主干癌栓或肝外轉(zhuǎn)移病灶。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組40例。對照組患者行肝癌切除術，研究組患者在肝癌切除術的基礎上聯(lián)合放射性碘粒子植入進行治療。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。告知治療風險后，所有研究對象或其家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書，且本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審批通過。

1.2 治療方法

對照組：采取肝癌切除術治療。對患者行全身麻醉后做右肋緣下斜切口，逐層分離組織顯露肝臟組織，切除肝癌組織后妥善止血。

研究組：采取在肝癌切除術的基礎上聯(lián)合放射性碘粒子植入治療：125I粒子由上海欣科醫(yī)藥有限公司提供。彩超引導下定位體表穿刺點，并做好標記。根據(jù)腫瘤靶體積計算出放射性125I粒子的數(shù)目、間距及放射的總劑量。對穿刺部位進行常規(guī)消毒，局部麻醉后，將18G的穿刺針穿刺至病灶的最深處，經(jīng)針芯置入放射性125I粒子，一邊退針一邊置入粒子，每間隔0.5 cm置入1粒。兩組患者均于治療后接受常規(guī)禁食、止血、支持療法等對癥治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清腫瘤標志物治療前和治療后2、4、6周，采集兩組患者的空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min后分離血清待檢。采用購自美國貝克曼庫爾特有限公司的全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）水平。檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）。

1.3.2 復發(fā)情況治療后6、12、18個月，患者定期入院復查，觀察并比較兩組患者的肝癌復發(fā)情況。

表1 兩組患者的基線資料

1.3.3 免疫功能指標治療前和治療后4周，采集兩組患者的外周血5 ml，采用流式細胞儀檢測兩組患者的CD4＋、CD8＋T淋巴細胞水平。

1.3.4 肝功能指標治療前和治療后4周，采集兩組患者的外周血5 ml，比較兩組患者治療前和治療后4周的肝功能指標[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）和總膽紅素（total bilirubin，TBil）]的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；累積復發(fā)情況的比較采用Log-rank檢驗。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AFP水平的比較

治療前，兩組患者的AFP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；治療后2、4、6周，兩組患者的血清AFP水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。治療后2、4、6周，研究組患者的血清AFP水平均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表2）

2.2 復發(fā)情況的比較

治療后6、12、18個月，研究組患者的腫瘤復發(fā)率分別為2.5%、17.5%、45.0%，對照組患者的腫瘤復發(fā)率分別為22.5%、40.0%、85.0%。兩組患者的復發(fā)情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.929，P=0.013）。（表3）

表2 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后血清AFP水平的比較（ng/ml，±s）

表2 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后血清AFP水平的比較（ng/ml，±s）

注：*與本組治療前比較，P<0.05

組別研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值治療前64.5±5.2 60.7±6.3 0.113 0.911治療后2周23.4±3.2*32.1±4.2*10.370 0.000 4周7.0±1.3*12.4±2.3*12.765 0.000 6周2.7±0.3*5.1±1.1*13.139 0.000

2.3 免疫功能指標的比較

治療前，兩組患者的 CD4＋、CD8＋及 CD4＋/CD8＋水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。治療后，兩組患者的血清CD4＋、CD8＋水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。治療后，研究組患者的CD4＋/CD8＋水平高于本組治療前，對照組患者的CD4＋/CD8＋水平低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。治療后，研究組患者的血清CD4＋及CD4＋/CD8＋水平均高于對照組患者，CD8＋水平低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表3 兩組原發(fā)性肝癌患者治療后腫瘤復發(fā)情況[ n（%）]

2.4 肝功能指標的比較

治療前后，兩組患者的AST、ALT、TBil水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。治療后，兩組患者的AST、ALT、TBil水平均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表5）

表4 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后 T淋巴細胞亞群水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與治療后對照組比較，P<0.05

指標CD4＋（%）CD8＋（%）CD4＋/CD8＋時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=40）34.5±4.5 28.9±3.1a b 22.5±2.7 15.9±1.9a b 1.5±0.2 1.8±0.2a b對照組（n=40）34.3±3.9 22.3±2.8a 22.2±3.0 19.2±2.3a 1.6±0.2 1.2±0.2a

3 討論

放射治療是近年來興起的一種腫瘤治療方式，125I粒子能夠通過發(fā)射X射線和γ射線，從而對腫瘤細胞產(chǎn)生直接的殺傷作用[4]。在行肝癌切除術的同時將125I粒子植入病灶內(nèi)，可以在局部發(fā)射射線，并將最大強度的射線直接投射至腫瘤細胞，X射線可以通過間接的電離作用產(chǎn)生氧自由基并直接殺滅腫瘤細胞；γ射線可以通過直接的電離作用使腫瘤細胞的DNA雙鏈斷裂，從而誘導腫瘤細胞凋亡[5]。有學者采用125I粒子植入治療原發(fā)性肝癌，發(fā)現(xiàn)其具有如下優(yōu)勢[6-8]：①125I放射性粒子的能量低、半衰期長、作用持續(xù)，對惡性腫瘤細胞具有很強的殺傷作用；②125I粒子植入治療具有局部適形放療的特點，放射線可直接作用于腫瘤細胞，加強射線對腫瘤細胞的殺傷作用，而周圍正常肝臟組織受到的輻射劑量較少，保護了正常肝臟組織。

表5 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后肝功能指標水平的比較（± s）

表5 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后肝功能指標水平的比較（± s）

縮略語：AST=天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALT=丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TBil=總膽紅素注：*與本組治療前比較，P<0.05

指標AST（U/L）ALT（U/L）TBil（μmol/L）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后研究組（n=40）39.4±12.9 95.4±21.4*42.4±8.2 96.7±27.3*16.8±3.9 25.8±5.2*對照組（n=40）40.4±13.1 93.2±20.6*43.5±7.9 92.6±31.5*16.3±3.9 26.2±5.5*

肝細胞在癌變過程中合成的蛋白會發(fā)生改變，分泌進入血清后表現(xiàn)為血清腫瘤標志物水平的改變[9]。AFP是公認的原發(fā)性肝癌的血清腫瘤標志物，當患者的肝細胞大量受損后，新增殖的肝細胞在未成熟的情況下極易合成AFP，從而使機體血清中的AFP迅速升高，相當于健康人的十倍甚至數(shù)萬倍速，AFP一直被認為是診斷原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標志物[10-12]。本研究通過檢測患者的血清AFP水平來反映125I粒子植入技術的治療效果，結果顯示，治療后2、4、6周，研究組患者的血清AFP水平均明顯低于對照組患者（P﹤0.01），提示放射性碘粒子植入治療能夠降低血清腫瘤標志物水平，有助于更有效地殺滅腫瘤細胞。

原發(fā)性肝癌患者治療后的生存率低與腫瘤局部復發(fā)密切相關。125I放射性粒子的半衰期較長，可以持續(xù)地發(fā)揮對肝癌細胞的殺傷作用，最大限度地防止腫瘤復發(fā)[13]。本研究結果顯示，治療后6、12、18個月，研究組患者的復發(fā)率均低于對照組患者，提示放射性碘粒子植入有助于減少原發(fā)性肝癌的復發(fā)。肝癌患者機體的免疫功能下降，而手術切除術后殘留的正常肝組織對于維持患者機體的免疫功能具有重要價值。值得注意的是，患者在經(jīng)過碘離子植入治療后均出現(xiàn)肝功能下降的情況，該不良反應可能與碘離子對肝細胞的損傷有關，雖然碘離子對原發(fā)性肝癌患者的創(chuàng)傷小，但是，其對正常細胞仍能夠造成不同程度的損傷，而肝細胞的受損可能導致其生理功能的下降。125I放射性粒子植入治療的另一大優(yōu)勢在于對正常肝臟組織的損傷較小，有助于改善患者的免疫功能。T淋巴細胞是執(zhí)行細胞免疫功能的主要細胞，其中，CD4＋T細胞屬于細胞免疫功能的效應細胞，能夠增強機體的細胞免疫功能；CD8＋T淋巴細胞屬于細胞免疫功能的抑制細胞，能夠抑制機體的細胞免疫功能；CD4＋/CD8＋則是反映機體免疫平衡的敏感性指標[14-15]。本研究通過分析患者的免疫功能指標變化情況可知，治療后，研究組患者的血清CD4＋、CD4＋/CD8＋水平均高于對照組患者，CD8＋水平低于對照組患者（P﹤0.05），提示在肝癌切除術的基礎上聯(lián)合放射性碘粒子植入治療有助于改善患者的免疫功能。

綜述所述，在肝癌切除術的基礎上聯(lián)合放射性碘粒子植入治療有助于殺滅肝癌細胞，降低肝癌的復發(fā)率，改善患者機體的免疫功能，是原發(fā)性肝癌的理想治療方法之一。本研究的局限性在于納入的樣本數(shù)量有限，對其可能的作用機制研究不足，有待于今后開展更多中心、大樣本量的臨床與基礎研究加以證實。