甘雨茹 鄧幼平 范靜怡 趙東赤 雷 紅 李金芯 方麗輝

（1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院兒科、武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院兒科教研室，武漢 430071；2.武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院教學(xué)辦公室，武漢 430071；3.武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部教學(xué)管理處，武漢 430071）

《兒科學(xué)》是一門研究?jī)和纳L(zhǎng)發(fā)育、衛(wèi)生保健和疾病防治的醫(yī)學(xué)學(xué)科,同時(shí)也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍采用“三段式”教育模式，即基礎(chǔ)課程、臨床專業(yè)課程、臨床實(shí)習(xí)相結(jié)合的醫(yī)學(xué)教育模式[1]。這種醫(yī)學(xué)教育模式教學(xué)方法單一，學(xué)科之間聯(lián)系不夠，且多以“填鴨式”的教學(xué)方法進(jìn)行被動(dòng)教育，易造成基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)，難以引起學(xué)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)的興趣；又因教學(xué)內(nèi)容重復(fù)，學(xué)習(xí)時(shí)間冗長(zhǎng)，使學(xué)生的學(xué)習(xí)比較被動(dòng)，學(xué)生對(duì)自主學(xué)習(xí)的熱情減弱，自主學(xué)習(xí)能力得不到提升。為了促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式由傳統(tǒng)的應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院開(kāi)展了以CPPT為核心的WUMER教改模式，建立新型的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式[2]。為了增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床操作和臨床思維能力，根據(jù)武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革的要求，自2009年起在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《兒科學(xué)》教學(xué)內(nèi)容中減少理論課課時(shí)數(shù),增加床旁教學(xué),在床旁教學(xué)階段實(shí)施以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL）和以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)（team-based learning，TBL）的融合教學(xué)，臨床實(shí)習(xí)階段教學(xué)時(shí)間和內(nèi)容不變?，F(xiàn)對(duì)教改效果予以評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010級(jí)、2011級(jí)、2012級(jí)第二臨床學(xué)院396名臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生，以自愿參加WUMER教改的68名學(xué)生組成教改實(shí)驗(yàn)班，余下的328名同學(xué)為普通班。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法

普通班按照傳統(tǒng)教學(xué)方法逐章系統(tǒng)地講授，輔之以電化教學(xué)及病歷討論等。實(shí)驗(yàn)班教材、大綱與普通班相同，教學(xué)學(xué)時(shí)減少理論課課時(shí)數(shù),由原來(lái)的54學(xué)時(shí)減至28學(xué)時(shí), 剩余學(xué)時(shí)改為床旁教學(xué),另外采用如下的教學(xué)方法。

1.2.1.1 以學(xué)科中心為基礎(chǔ)建立的核心課程體系

實(shí)驗(yàn)班課程改革增加的科目有細(xì)胞分子與基 因（cellular molecules and genes，CMG）、組織與功能、神經(jīng)科學(xué)、臨床病理生理和治療學(xué)（CPPT）等改革課程，并在臨床階段增加循證醫(yī)學(xué)、學(xué)術(shù)與研究、倫理與職業(yè)道德等課程。此課程體系的具體實(shí)施做法為：課堂教學(xué)方法由“填鴨式”向“主動(dòng)思考”教學(xué)轉(zhuǎn)變；教學(xué)步驟由“繁雜式”向“簡(jiǎn)單化”轉(zhuǎn)變；教學(xué)理念由“單一的理論知識(shí)培養(yǎng)”向“理論和醫(yī)技雙向培養(yǎng)”轉(zhuǎn)變[3]。以學(xué)科中心為基礎(chǔ)建立的核心課程體系在兒科教學(xué)的核心思想是將兒科學(xué)的某一典型臨床病例作為主導(dǎo)線，圍繞其臨床表現(xiàn)、鑒別診斷等核心知識(shí)點(diǎn)展開(kāi)教學(xué)，對(duì)其相關(guān)的病理生理作為支線穿插于其中進(jìn)行教授，有機(jī)地將內(nèi)容單一的基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐內(nèi)容相關(guān)的病理生理機(jī)制進(jìn)行結(jié)合。這種教學(xué)模式將散在的知識(shí)點(diǎn)有邏輯性地進(jìn)行串聯(lián)，使因不同學(xué)科交叉產(chǎn)生的交互知識(shí)得到聯(lián)系與補(bǔ)充，從而減少了對(duì)同一知識(shí)點(diǎn)的重復(fù)學(xué)習(xí)，避免了對(duì)同一知識(shí)點(diǎn)的重復(fù)接收。因此學(xué)生可以有效地利用時(shí)間去主動(dòng)學(xué)習(xí)和思考，并且鍛煉其如何去提取重點(diǎn)信息，從而在探索中培養(yǎng)出理論與實(shí)踐相結(jié)合的臨床思維能力。

1.2.1.2 以問(wèn)題為中心的教學(xué)法（PBL教學(xué)法）和以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)的教學(xué)（TBL教學(xué)）的融合教學(xué)

PBL教學(xué)法和TBL教學(xué)的融合教學(xué)是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生團(tuán)體為中心，以教師為引導(dǎo)的探討性學(xué)習(xí)的教學(xué)方式，可有效提高醫(yī)學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握、創(chuàng)新、自學(xué)、表達(dá)溝通、分析、協(xié)作能力和團(tuán)隊(duì)合作精神[5,7]。由于PBL與TBL融合教學(xué)能讓學(xué)生參與其中，在討論中激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新性與實(shí)踐性，并且學(xué)會(huì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，形成良性競(jìng)爭(zhēng)，在教學(xué)過(guò)程中能夠初步構(gòu)建一個(gè)系統(tǒng)性的理論知識(shí)體系，相比于傳統(tǒng)的臨床見(jiàn)習(xí)能夠更加有效地完成兒科學(xué)的臨床教學(xué)，且有利于早期培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床問(wèn)題的處理能力。

1.2.1.3 授課形式和要求

（1）授課形式：臨床授課，即，理論授課+床邊教學(xué)+討論相結(jié)合。

（2）具體要求：①每次課4個(gè)學(xué)時(shí)，2個(gè)學(xué)時(shí)授課，1個(gè)學(xué)時(shí)床邊見(jiàn)習(xí)，1個(gè)學(xué)時(shí)討論；②教師在授課前選擇合適的授課病例，與患兒監(jiān)護(hù)人充分溝通并取得同意；③學(xué)生在上課前預(yù)習(xí)授課內(nèi)容，熟悉課程內(nèi)容并能與患兒、教師、同學(xué)做到良好互動(dòng)；④理論授課在教室內(nèi)完成，根據(jù)大綱要求完成教學(xué)內(nèi)容，列出所授內(nèi)容的重點(diǎn)難點(diǎn)，并提出一些讓學(xué)生討論和回答的問(wèn)題，加深理解本章內(nèi)容以及重點(diǎn)與難點(diǎn)，同時(shí)加強(qiáng)師生互動(dòng)，提出若干問(wèn)題作為課后復(fù)習(xí)題，要求學(xué)生作為作業(yè)來(lái)完成，以供形成性評(píng)價(jià)之用；⑤教師在床邊見(jiàn)習(xí)前需對(duì)授課病例的病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預(yù)后等心中有數(shù)，準(zhǔn)備好授課病例的病歷、輔助檢查資料及所需器材等，由教師帶領(lǐng)學(xué)生至病例床邊進(jìn)行查房，開(kāi)展問(wèn)診、體檢和健康教育，學(xué)生認(rèn)真觀察并記錄教師查房?jī)?nèi)容；⑥床邊見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，教師和學(xué)生回到教室進(jìn)行討論，討論以見(jiàn)習(xí)病例為中心系統(tǒng)分析和講解，概括出重點(diǎn)難點(diǎn)，解釋病例癥狀和體征的發(fā)生機(jī)制，指導(dǎo)檢驗(yàn)和其他檢查結(jié)果的判讀，提供國(guó)內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)；⑦討論中可由學(xué)生提出問(wèn)題或教師進(jìn)行啟發(fā)式提問(wèn)，由授課教師給予解答并調(diào)動(dòng)學(xué)生積極參與討論，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高其分析、解決問(wèn)題的能力；⑧如果授課時(shí)無(wú)合適病例進(jìn)行床邊見(jiàn)習(xí)，可事先收集病例資料，包括病歷、輔助檢查資料、圖片、錄像和視頻等，模擬床邊見(jiàn)習(xí)開(kāi)展授課及討論。

1.2.1.4 改革考核評(píng)價(jià)方式

學(xué)習(xí)效果評(píng)估方式為理論考試成績(jī)（由平時(shí)成績(jī)、期末考試成績(jī)以及畢業(yè)考試成績(jī)組成）占40%、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式（objectivestructured clinical examination，OSCLE）考核成績(jī)（臨床技能考核成績(jī)）占30%、臨床病例分析成績(jī)占30%。

1.2.2 考核方法

以理論考試及技能操作考試成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)改革成效，并分為基礎(chǔ)理論知識(shí)、病例分析、臨床技能3個(gè)考核模塊?；A(chǔ)理論知識(shí)考試試題由學(xué)校題庫(kù)隨機(jī)抽調(diào)，理論知識(shí)考核題型有名詞解釋、選擇題、填空題、簡(jiǎn)答題，總分100分；病例分析為4個(gè)病例，總分80分；臨床技能考核為兒科技能操作，總分100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組學(xué)生成績(jī)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生各項(xiàng)成績(jī)比較（±s）

表1 兩組學(xué)生各項(xiàng)成績(jī)比較（±s）

組別n 理論（分）技能考試（分）病例分析（分）實(shí)驗(yàn)班6 8 7 1.5 6±1 1.2 0 7 6.7 3±1 7.2 9 1 3.2 8±3.1 6普通班3 2 8 6 5.3 8±1 3.3 9 6 8.8 2±1 2.6 3 1 2.7 0±4.1 3 t 值3.5 5 7 4.3 9 0 1.0 9 4 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.2 7 4

3 討 論

從表1可看出，實(shí)驗(yàn)班與普通班理論成績(jī)及技能考試成績(jī)存在差異且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于教學(xué)內(nèi)容的改革，后期學(xué)習(xí)內(nèi)容的多樣化及深入，學(xué)生所獲取的理論知識(shí)的難度及綜合性上升，但學(xué)生對(duì)整體的理論知識(shí)的掌握更加熟練，改善了在病例分析臨床思維的缺陷，彌補(bǔ)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)不能相互滲透的不足。在教學(xué)方法上，通過(guò)PBL和TBL的融合教學(xué)法，學(xué)生在充分利用各種學(xué)習(xí)方式進(jìn)行學(xué)習(xí)和思考的同時(shí)進(jìn)行討論。在這個(gè)合作學(xué)習(xí)的過(guò)程中，學(xué)生還可察覺(jué)到自身不足，能夠進(jìn)一步提升學(xué)生的臨床思維能力。而新型的技能考核——客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式（OSCLE）則以下具體四個(gè)站點(diǎn)考核的方法來(lái)進(jìn)行考核[8]：第一站:病史采集、體格檢查及病歷書(shū)寫；第二站: 臨床檢驗(yàn)報(bào)告及輔助檢查資料判讀；第三站: 基本操作技能；第四站: 表述能力考核。該技能考核方法不僅可以提高實(shí)踐教學(xué)的水平，并能夠使學(xué)生在理論知識(shí)、操作技能、病例分析等綜合素質(zhì)上得到進(jìn)一步的提升。綜上所述，表明本教育改革對(duì)學(xué)生在臨床案例分析、臨床技能及理論知識(shí)上是有所提升的。

兒科學(xué)是一門重要的學(xué)科，由于兒科學(xué)所研究的兒科疾病內(nèi)容及其內(nèi)在規(guī)律與成人間差異巨大，使兒科疾病擁有其特殊性和特異性。兒科疾病的特點(diǎn)決定了兒科學(xué)教學(xué)需要重視理論知識(shí)的熟悉度，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)際操作在兒科臨床的重要性。而我們所進(jìn)行的以CPPT為核心的教改模式能有效地將各個(gè)學(xué)科的理論知識(shí)進(jìn)行串聯(lián)，并且輔以臨床實(shí)踐及臨床案例的分析，可以彌補(bǔ)學(xué)生理論與實(shí)際的脫軌，促進(jìn)對(duì)兒科臨床診療系統(tǒng)的形成。我們持續(xù)進(jìn)行的教育改革也的確是提高了普通班的臨床技能操作及理論知識(shí)的不足，縮小了與實(shí)驗(yàn)班之間的差距。雖然在教育改革后期導(dǎo)致了2012級(jí)的各項(xiàng)成績(jī)均較前下降，但是后續(xù)的教育改革仍能從前吸取教訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn)，將促使本教育改革更加趨于完善。