王玖紅，陳輝

(1.宜春市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 宜春 336000；2.廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司，廣東 廣州 510663)

細(xì)菌感染是兒科中常見的疾病，使用抗生素能起到較好的治療效果。明確細(xì)菌感染，合理使用抗生素，才能有效減少細(xì)菌耐藥以及不良反應(yīng)的發(fā)生。細(xì)菌培養(yǎng)是診斷細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其檢測(cè)周期長，操作復(fù)雜，不適合作為快速篩查的指標(biāo)。炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）應(yīng)用較早，但是在多種炎癥情況下都會(huì)升高，特異性欠佳。降鈣素原（PCT）是近年來研究較熱的細(xì)菌感染的特異性標(biāo)志物，與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[1，2]。即時(shí)即地檢驗(yàn)（POCT）檢測(cè)系統(tǒng)具有操作簡便，報(bào)告迅速的特點(diǎn)，非常適合兒科門急診疾病的篩查。本研究采用POCT方法檢測(cè)全血中PCT、CRP的水平，應(yīng)用Logisitc回歸分析確定最佳的PCT與CRP線性組合，并使用ROC曲線分析評(píng)估PCT、CRP單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于細(xì)菌感染性疾病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年7月本院收治的兒科感染患者162例，其中男112例，女50例，年齡1d～14歲。根據(jù)諸福棠《實(shí)用兒科學(xué)》第8版將患者分為兩組。其中輕中度細(xì)菌感染組100例，重度細(xì)菌感染組62例。同時(shí)選取100名正常體檢兒童作為正常對(duì)照研究，其中男67例，女33例，年齡1d～13歲。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有研究對(duì)象均于治療前抽取2ml外周靜脈血（EDTA－K2抗凝）。采用武漢明德生物科技股份有限公司生產(chǎn)的QMT8000免疫定量分析儀及配套試劑檢測(cè)全血中的PCT和CRP水平。所有操作均嚴(yán)格按照廠家提供的說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用二元logisitic回歸分析法（LR：前進(jìn)法）得到預(yù)測(cè)概率。后將該預(yù)測(cè)概率作為分析指標(biāo)繪制受試者工作曲線（ROC），確定曲線下面積（AUC）、最佳臨界值以及對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 感染組與對(duì)照組全血PCT、CRP陽性率比較分析 細(xì)菌感染組PCT、CRP陽性率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。其中，輕中度感染組以及重度感染組PCT、CRP 陽性率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。 與輕中度感染組相比，重度感染組PCT、CRP的陽性率均下降，并且差異具有顯著性（P＜0.05），見表 1。

采用更高的診斷截點(diǎn)評(píng)價(jià)兩組陽性率的差異，以 PCT＞2ng/ml，CRP＞25μg/ml為陽性。重度感染組PCT、CRP的陽性率顯著高于輕中度感染組（P＜0.01），見表 2。

表1 三組患者全血PCT和CRP陽性率比較

表2 兩組患者全血PCT和CRP陽性率比較

2.2 PCT、CRP單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合應(yīng)用診斷細(xì)菌感染的價(jià)值比較 根據(jù)ROC曲線，確定PCT和CRP的診斷細(xì)菌感染的截點(diǎn)分別為：PCT≥0.205ng/ml，CRP≥5μg/ml，與試劑說明書給出的正常參考值基本吻合。兩種標(biāo)志物診斷細(xì)菌感染的性能評(píng)價(jià)指標(biāo)見表3。

表3 PCT、CRP以及PCT/CRP聯(lián)合檢測(cè)診斷細(xì)菌感染的準(zhǔn)確性比較

PCT和CRP的Logistic回歸分析中各自變量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù) PCT 和 CRP 得到的預(yù)測(cè)概率（P）也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

PCT、CRP以及PCT與CRP聯(lián)合檢測(cè)診斷細(xì)菌感染的ROC曲線見圖1。與PCT、CRP單獨(dú)檢測(cè)相比，PCT和CRP聯(lián)合檢測(cè)在不改變?cè)\斷特異性的情況下，提高了靈敏度。

2.3 PCT、CRP單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合應(yīng)用鑒別輕中度與重度細(xì)菌感染價(jià)值比較 根據(jù)ROC曲線，確定PCT和CRP鑒別診斷輕中度與重度細(xì)菌感染的截點(diǎn)分別為：PCT≥2.95ng/ml，CRP≥24.55μg/ml。 兩種標(biāo)志物鑒別診斷輕中度與重度細(xì)菌感染的性能評(píng)價(jià)指標(biāo)見表4。

圖1 PCT、CRP以及PCT/+CRP聯(lián)合檢測(cè)診斷細(xì)菌感染的ROC曲線。

表4 PCT、CRP以及PCT/CRP聯(lián)合檢測(cè)鑒別診斷輕中度與重度細(xì)菌感染的準(zhǔn)確性比較

PCT和CRP的Logistic回歸分析中各自變量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 根據(jù) PCT和 CRP得到的預(yù)測(cè)概率（P）也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

PCT、CRP以及PCT與CRP聯(lián)合檢測(cè)診斷細(xì)菌感染的ROC曲線見圖2。與PCT、CRP單獨(dú)檢測(cè)相比，PCT和CRP聯(lián)合檢測(cè)的特異性變化不大，但靈敏度顯著提高。

3 討論

感染性疾病一直以來都是威脅兒童健康的主要疾病。雖然各種抗生素的應(yīng)用有效地降低了感染性疾病的危害，但是新的問題如抗生素濫用、多重耐藥菌也隨之產(chǎn)生[3]。如何及早準(zhǔn)確診斷細(xì)菌感染是臨床醫(yī)生非常關(guān)注的問題。感染性疾病的臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，細(xì)菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，檢測(cè)迅速的生物學(xué)標(biāo)志物成為臨床醫(yī)生的首選。

圖2 PCT、CRP以及PCT+CRP聯(lián)合檢測(cè)鑒別診斷輕中度感染和重度感染的ROC曲線。

C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在臨床上應(yīng)用較早。CRP由Tillett和Fransic于1930年首先發(fā)現(xiàn)，因能和肺炎雙球菌細(xì)胞壁上的C多糖沉淀反應(yīng)而得名[4]。炎癥、感染、組織損傷時(shí)，在細(xì)胞因子（如IL-6、TNF-α）等刺激下，由肝臟生成CRP[5]。CRP在血液中的半衰期為19h，其濃度主要依賴于肝臟的生成量[6]。血清CRP水平是指示細(xì)菌感染的一項(xiàng)敏感而客觀的指標(biāo)。細(xì)菌感染時(shí)，血清CRP的水平可中等或明顯升高，陽性率達(dá)90%以上。而病毒等感染時(shí)CRP水平多正常或輕度升高，因此在診斷細(xì)菌感染方面缺乏特異性[7]。

降鈣素原（PCT）是膿毒癥診斷的特異性指標(biāo)[8]。早在2001年國際膿毒癥會(huì)議就將PCT列為膿毒癥的診斷指標(biāo)之一[9]。2014年中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南也將PCT納入膿毒癥診斷指南中[10]。正常情況下，PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌，在全身細(xì)菌感染后4h即可檢測(cè)到，其升高程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。PCT在體內(nèi)的半衰期為25-30h，不受激素水平的影響[12]。雖然PCT的特異性較高，但對(duì)于局部感染或輕度感染不太敏感[13]。

本研究采用POCT的方法對(duì)162例細(xì)菌感染患者全血PCT和CRP的含量進(jìn)行了測(cè)定，結(jié)果顯示細(xì)菌感染組的PCT和CRP陽性率均高于對(duì)照組。ROC曲線分析顯示，CRP無論在診斷細(xì)菌感染還是鑒別輕中度與重度細(xì)菌感染方面均優(yōu)于PCT。其中，在診斷細(xì)菌感染方面，PCT和CRP的特異性均為100%，這可能與研究樣本中未引入病毒感染患兒或其他非感染性炎癥人群有關(guān)。

多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能提高檢測(cè)的準(zhǔn)確度，但是采用并聯(lián)或者串聯(lián)模式無法同時(shí)提高診斷的靈敏度和特異性。利用Logistic回歸分析可以將多個(gè)指標(biāo)納入與疾病有關(guān)的向量矩陣中，通過使用極大似然估計(jì)法可以獲得一個(gè)最佳的描述當(dāng)前分類的廣義線性方程。該廣義線性方程確定了各指標(biāo)的權(quán)重，通過該方程計(jì)算出的預(yù)測(cè)概率（P）可以作為新的指標(biāo)進(jìn)行疾病的診斷[14]。在本研究中，通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，使用Logistic回歸分析確定的PCT和CRP聯(lián)合檢測(cè)組合具有更高的靈敏度和特異性。這與吳蔚等的研究結(jié)果一致[15]。

目前臨床上與細(xì)菌感染相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)有細(xì)菌培養(yǎng)、血沉、WBC、CRP、PCT、IL-6、SAA 等，將來可能還會(huì)有新的標(biāo)志物出現(xiàn)[16，17]。所有指標(biāo)全部檢測(cè)，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且結(jié)果相反的概率增加，反而會(huì)影響最終診斷的準(zhǔn)確性。使用Logistic回歸分析，可以篩選出對(duì)診斷結(jié)果最有價(jià)值的指標(biāo)并且通過最佳的線性組合，使得診斷的準(zhǔn)確度更高。該方法可減少需要同時(shí)檢測(cè)的項(xiàng)目數(shù)量，減輕患者的負(fù)擔(dān)，同時(shí)能幫助醫(yī)生更快地做出診斷，為患者的救治爭取時(shí)間。這也為未來基于大數(shù)據(jù)的智能診斷提供了參考。

綜上所述，基于Logisitic回歸分析，聯(lián)合全血檢測(cè)PCT和CRP，有助于細(xì)菌感染的診斷以及疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估，對(duì)于抗菌藥物使用的指導(dǎo)具有重要的意義。