郭利民

(濟源市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 濟源 459000)

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（Catheter－associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置導(dǎo)尿管后或者在拔除導(dǎo)尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[1，2]，是常見的醫(yī)院感染類型之一，在醫(yī)院感染類型中導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染所占比僅次于呼吸道感染，患者可表現(xiàn)出尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，嚴(yán)重時可伴有腎區(qū)叩痛、下腹觸痛，部分患者也可不出現(xiàn)以上臨床癥狀，但是行尿常規(guī)檢查可見尿中白細(xì)胞陽性，如果行尿液培養(yǎng)病原菌培養(yǎng)陽性。臨床相關(guān)研究顯示[3－5]，大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌是引起導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的主要病原菌，但是近年來也有真菌感染等引起導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的報道[6，7]，說明感染病原菌分布存在一定變化，而且感染病原菌對抗菌藥物的耐藥狀況也存在明顯變化，給臨床抗感染帶來了較大的困難，因此了解導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病原菌分布，可為臨床治療提供一定參考價值。由于導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者感染的發(fā)生與導(dǎo)尿操作關(guān)系密切，因此行留置導(dǎo)尿的患者是導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染高危人群，尤其是病情危重、免疫功能低下、老年人等人群，更容易發(fā)病，老年監(jiān)護室收住患者均為病情危重的老年人群，更容易發(fā)生醫(yī)院感染，同時老年監(jiān)護室入住的患者普遍會行留置導(dǎo)尿操作，而且留置導(dǎo)尿時間也相對較長，因此也容易發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。本研究對老年人監(jiān)護室患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病原菌及感染危險因素進行了調(diào)查研究，為導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的臨床防治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月－12月在醫(yī)院診治的100例老年監(jiān)護室住院患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥65歲，性別不限。⑵在納入研究前確定未患有泌尿系感染、惡性腫瘤、免疫功能低下、免疫缺陷性疾病、全身感染。⑶均行留置導(dǎo)尿。本研究患者知情同意，通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。100例患者臨床資料分布構(gòu)成比見表1。

1.2 方法 患者在住院期間每間隔3d采集一次中段尿進行尿液病原菌培養(yǎng)，采集的標(biāo)本接種于南通凱恒生物科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、血平板培養(yǎng)基，在35℃下培養(yǎng)24～48h，選取優(yōu)勢菌在法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITKE－2 Compact全自動微生物分析儀中進行菌種鑒定（每個培養(yǎng)基如有3種優(yōu)勢菌疑為污染菌，需重新采集標(biāo)本培養(yǎng)）。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]：革蘭陰性桿菌菌落計數(shù)≥105CFU/ml，革蘭陽性球菌菌落計數(shù)≥104CFU/ml，同時排除其他原因引起的尿路感染。對診斷為導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的患者的臨床資料進行分析，統(tǒng)計可能影響導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生的危險因素。

表1 患者臨床資料分布構(gòu)成比（%）

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生狀況與感染病原菌檢測結(jié)果 共有26例患者尿液培養(yǎng)陽性，感染率為26.00%，共培養(yǎng)出病原菌32株（21例為單一病原菌感染、4例為雙重病原菌感染、1例三重病原菌感染），其中革蘭陰性桿菌21株，占65.63%，革蘭陽性球菌 11 株，占 34.37%，主要感染病原菌為大腸埃希菌、屎腸球菌及糞腸球菌，分別占 34.38%、12.50%、12.50%，見表 2。

2.2 患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生危險因素單因素分析 不同性別患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），年齡＞80 歲、合并糖尿病、合并腎結(jié)石、留置尿管時間＞7d、APACH II評分＞15分、有膀胱沖洗、有胃腸減壓、有灌腸等操作時感染率為 52.38%、50.00%、83.33%、31.65%、31.58%、30.86%、38.10%、30.49%，高于年齡 65～80歲、無糖尿病、無腎結(jié)石、留置尿管時間≤7d、APACH II評分≤15分、無膀胱沖洗、無胃腸減壓、無灌腸等操作時感染率 18.99%、17.57%、18.18%、4.76%、8.33%、5.26%、5.41%、5.56%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表2 患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.3 患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生危險因素多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示年齡＞80歲、合并糖尿病、合并腎結(jié)石、留置尿管時間＞7d、APACH II評分＞15分、膀胱沖洗、胃腸減壓、灌腸等是引起導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），見表 4。

3 討論

留置導(dǎo)尿是一種常見的護理操作，導(dǎo)尿管可長時間留在患者尿道膀胱內(nèi)，對于昏迷等無生活自理能力患者可通過留置導(dǎo)尿?qū)⒛蛞憾ㄆ谂懦鲶w外，在患者病情康復(fù)時拔除尿管。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是留置導(dǎo)尿的主要并發(fā)癥，臨床報道大約20～60%的患者在留置導(dǎo)尿期間會發(fā)生尿路感染[8－10]，這主要是由于留置導(dǎo)尿操作時可對膀胱尿道黏膜形成損傷，降低抗感染能力，同時作為一種侵入性操作還可能將外界病原菌通過導(dǎo)尿管帶入尿道內(nèi)，引起感染，留置導(dǎo)尿時尿液不能對尿道進行沖洗，病原菌在尿道壁黏膜也可能定植及繁殖，由此引起尿路感染。臨床相關(guān)研究顯示[8－10]，引起導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的病原菌主要以革蘭陰性桿菌多見，其中最重要的感染病原菌是大腸埃希菌，甚至于大腸埃希菌的感染率可高達 62～75%[8－10]。高齡人群由于自身免疫功能有所下降，而且監(jiān)護室的老年患者多病情較重，更容易發(fā)生醫(yī)院感染，本研究對老年人監(jiān)護室患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病原菌進行了檢測，結(jié)果顯示尿路感染發(fā)生率為26.00%，革蘭陰性菌占65.63%，主要感染病原菌為大腸埃希菌、屎腸球菌及糞腸球菌，分別占34.38%、12.50%、12.50%，而且也有鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等非發(fā)酵菌屬檢出，同時也有屎腸球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌的檢出，均說明老年監(jiān)護室住院患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染病原菌有多樣性，在臨床用藥治療時應(yīng)考慮到病原菌分布特點，在結(jié)合藥敏試驗結(jié)果選取敏感抗菌藥物進行治療。

表3 患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生危險因素單因素及感染率（%）

表4 患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生危險因素多因素Logistic回歸分析

由于老年及重癥監(jiān)護室的患者均是導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染高發(fā)對象，因此本研究對老年監(jiān)護室患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染危險因素進行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示年齡＞80歲、合并糖尿病、合并腎結(jié)石、留置尿管時間＞7d、APACH II評分＞15分、膀胱沖洗、胃腸減壓、灌腸等是引起導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05）。高齡一直被認(rèn)為是醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素[11]，這主要與高齡人群自身免疫功能低下有關(guān)；合并糖尿病時血糖水平較高，葡萄糖為細(xì)菌繁殖提供了營養(yǎng)[12]；合并腎結(jié)石的患者由于結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿液流出不暢，同時容易發(fā)生逆行感染，增加了感染發(fā)生幾率[13，14]；留置導(dǎo)尿管的時間與尿路感染的發(fā)生關(guān)系密切，留置時間越長在尿路感染率會隨之增高，主要在于留置導(dǎo)尿管時間越長，引起逆行感染的幾率越高，同時留置導(dǎo)尿管的時間越長，也側(cè)面說明患者病情越重，相對病情越重的患者更容易成為醫(yī)院感染高發(fā)對象；APACH II評分是評價患者入院時病情危重程度的主要指標(biāo)，評分越高說明患者病情越重，病情重的患者在入院時一般均給予留置導(dǎo)尿進行出入量的監(jiān)測，導(dǎo)尿管留置時間也會越長；膀胱沖洗可增加尿路感染發(fā)生幾率[15]，在于膀胱沖洗可對膀胱產(chǎn)生機械性損傷，而且沖洗液從外到膀胱內(nèi)沖洗，也可能把導(dǎo)尿管口外的病原菌帶入膀胱內(nèi)，引起感染，但是也有報道認(rèn)為膀胱沖洗有利于降低尿路感染發(fā)生[16-18]，主要在于降低膀胱沖洗頻次，而且沖洗液中如使用抗菌藥物，則可能增加耐藥菌株，導(dǎo)致新的病原菌感染；胃腸減壓、灌腸等操作可引起導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生，可能是由于以上操作時肛門口的病原菌容易污染導(dǎo)尿管及尿道口，成為感染病原菌主要來源，因此胃腸減壓及灌腸的患者一定要注意保護導(dǎo)尿管及尿道口，避免發(fā)生污染。

綜上所述，大腸埃希菌為主的革蘭陰性桿菌是引起老年監(jiān)護室患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的主要病原菌，引起患者感染發(fā)生的危險因素較多，應(yīng)針對可防控因素進行干預(yù)降低感染的發(fā)生，具體措施可有：⑴嚴(yán)格按照導(dǎo)尿管操作技術(shù)原則及流程留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免對尿道黏膜形成認(rèn)為損傷。⑵嚴(yán)格無菌操作，避免認(rèn)為帶來的病原菌感染。⑶留置導(dǎo)尿管及護理時均要充分消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜。⑷積極控制患者血糖水平，減少不必要的膀胱沖洗，合理用藥抗菌藥物。⑸積極改善患者病情，縮短留置導(dǎo)尿管的時間，患者可自行排尿時督促多飲水自行排尿。⑹減少不必要的胃腸減壓及灌腸，在進行胃腸減壓及灌腸時要注意保護導(dǎo)尿管及尿道口，避免胃內(nèi)容物污染導(dǎo)尿管，引起逆行感染。