郭利民

(濟源市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 濟源 459000)

導尿管相關尿路感染（Catheter－associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置導尿管后或者在拔除導尿管48h內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[1，2]，是常見的醫(yī)院感染類型之一，在醫(yī)院感染類型中導尿管相關尿路感染所占比僅次于呼吸道感染，患者可表現(xiàn)出尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，嚴重時可伴有腎區(qū)叩痛、下腹觸痛，部分患者也可不出現(xiàn)以上臨床癥狀，但是行尿常規(guī)檢查可見尿中白細胞陽性，如果行尿液培養(yǎng)病原菌培養(yǎng)陽性。臨床相關研究顯示[3－5]，大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌是引起導尿管相關尿路感染的主要病原菌，但是近年來也有真菌感染等引起導尿管相關尿路感染的報道[6，7]，說明感染病原菌分布存在一定變化，而且感染病原菌對抗菌藥物的耐藥狀況也存在明顯變化，給臨床抗感染帶來了較大的困難，因此了解導尿管相關尿路感染病原菌分布，可為臨床治療提供一定參考價值。由于導尿管相關尿路感染患者感染的發(fā)生與導尿操作關系密切，因此行留置導尿的患者是導尿管相關尿路感染高危人群，尤其是病情危重、免疫功能低下、老年人等人群，更容易發(fā)病，老年監(jiān)護室收住患者均為病情危重的老年人群，更容易發(fā)生醫(yī)院感染，同時老年監(jiān)護室入住的患者普遍會行留置導尿操作，而且留置導尿時間也相對較長，因此也容易發(fā)生導尿管相關尿路感染。本研究對老年人監(jiān)護室患者導尿管相關尿路感染病原菌及感染危險因素進行了調查研究，為導尿管相關尿路感染的臨床防治提供參考，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月－12月在醫(yī)院診治的100例老年監(jiān)護室住院患者為研究對象，納入標準：⑴年齡≥65歲，性別不限。⑵在納入研究前確定未患有泌尿系感染、惡性腫瘤、免疫功能低下、免疫缺陷性疾病、全身感染。⑶均行留置導尿。本研究患者知情同意，通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。100例患者臨床資料分布構成比見表1。

1.2 方法 患者在住院期間每間隔3d采集一次中段尿進行尿液病原菌培養(yǎng)，采集的標本接種于南通凱恒生物科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、血平板培養(yǎng)基，在35℃下培養(yǎng)24～48h，選取優(yōu)勢菌在法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITKE－2 Compact全自動微生物分析儀中進行菌種鑒定（每個培養(yǎng)基如有3種優(yōu)勢菌疑為污染菌，需重新采集標本培養(yǎng)）。導尿管相關尿路感染的診斷標準[1，2]：革蘭陰性桿菌菌落計數(shù)≥105CFU/ml，革蘭陽性球菌菌落計數(shù)≥104CFU/ml，同時排除其他原因引起的尿路感染。對診斷為導尿管相關尿路感染的患者的臨床資料進行分析，統(tǒng)計可能影響導尿管相關尿路感染發(fā)生的危險因素。

表1 患者臨床資料分布構成比（%）

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者導尿管相關尿路感染發(fā)生狀況與感染病原菌檢測結果 共有26例患者尿液培養(yǎng)陽性，感染率為26.00%，共培養(yǎng)出病原菌32株（21例為單一病原菌感染、4例為雙重病原菌感染、1例三重病原菌感染），其中革蘭陰性桿菌21株，占65.63%，革蘭陽性球菌 11 株，占 34.37%，主要感染病原菌為大腸埃希菌、屎腸球菌及糞腸球菌，分別占 34.38%、12.50%、12.50%，見表 2。

2.2 患者導尿管相關尿路感染發(fā)生危險因素單因素分析 不同性別患者導尿管相關尿路感染率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），年齡＞80 歲、合并糖尿病、合并腎結石、留置尿管時間＞7d、APACH II評分＞15分、有膀胱沖洗、有胃腸減壓、有灌腸等操作時感染率為 52.38%、50.00%、83.33%、31.65%、31.58%、30.86%、38.10%、30.49%，高于年齡 65～80歲、無糖尿病、無腎結石、留置尿管時間≤7d、APACH II評分≤15分、無膀胱沖洗、無胃腸減壓、無灌腸等操作時感染率 18.99%、17.57%、18.18%、4.76%、8.33%、5.26%、5.41%、5.56%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表2 患者導尿管相關尿路感染病原菌分布及構成比（%）

2.3 患者導尿管相關尿路感染發(fā)生危險因素多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示年齡＞80歲、合并糖尿病、合并腎結石、留置尿管時間＞7d、APACH II評分＞15分、膀胱沖洗、胃腸減壓、灌腸等是引起導尿管相關尿路感染發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），見表 4。

3 討論

留置導尿是一種常見的護理操作，導尿管可長時間留在患者尿道膀胱內，對于昏迷等無生活自理能力患者可通過留置導尿將尿液定期排出體外，在患者病情康復時拔除尿管。導尿管相關尿路感染是留置導尿的主要并發(fā)癥，臨床報道大約20～60%的患者在留置導尿期間會發(fā)生尿路感染[8－10]，這主要是由于留置導尿操作時可對膀胱尿道黏膜形成損傷，降低抗感染能力，同時作為一種侵入性操作還可能將外界病原菌通過導尿管帶入尿道內，引起感染，留置導尿時尿液不能對尿道進行沖洗，病原菌在尿道壁黏膜也可能定植及繁殖，由此引起尿路感染。臨床相關研究顯示[8－10]，引起導尿管相關尿路感染的病原菌主要以革蘭陰性桿菌多見，其中最重要的感染病原菌是大腸埃希菌，甚至于大腸埃希菌的感染率可高達 62～75%[8－10]。高齡人群由于自身免疫功能有所下降，而且監(jiān)護室的老年患者多病情較重，更容易發(fā)生醫(yī)院感染，本研究對老年人監(jiān)護室患者導尿管相關尿路感染病原菌進行了檢測，結果顯示尿路感染發(fā)生率為26.00%，革蘭陰性菌占65.63%，主要感染病原菌為大腸埃希菌、屎腸球菌及糞腸球菌，分別占34.38%、12.50%、12.50%，而且也有鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等非發(fā)酵菌屬檢出，同時也有屎腸球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌的檢出，均說明老年監(jiān)護室住院患者導尿管相關尿路感染病原菌有多樣性，在臨床用藥治療時應考慮到病原菌分布特點，在結合藥敏試驗結果選取敏感抗菌藥物進行治療。

表3 患者導尿管相關尿路感染發(fā)生危險因素單因素及感染率（%）

表4 患者導尿管相關尿路感染發(fā)生危險因素多因素Logistic回歸分析

由于老年及重癥監(jiān)護室的患者均是導尿管相關尿路感染高發(fā)對象，因此本研究對老年監(jiān)護室患者導尿管相關尿路感染危險因素進行了調查研究，結果顯示年齡＞80歲、合并糖尿病、合并腎結石、留置尿管時間＞7d、APACH II評分＞15分、膀胱沖洗、胃腸減壓、灌腸等是引起導尿管相關尿路感染發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05）。高齡一直被認為是醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素[11]，這主要與高齡人群自身免疫功能低下有關；合并糖尿病時血糖水平較高，葡萄糖為細菌繁殖提供了營養(yǎng)[12]；合并腎結石的患者由于結石梗阻導致尿液流出不暢，同時容易發(fā)生逆行感染，增加了感染發(fā)生幾率[13，14]；留置導尿管的時間與尿路感染的發(fā)生關系密切，留置時間越長在尿路感染率會隨之增高，主要在于留置導尿管時間越長，引起逆行感染的幾率越高，同時留置導尿管的時間越長，也側面說明患者病情越重，相對病情越重的患者更容易成為醫(yī)院感染高發(fā)對象；APACH II評分是評價患者入院時病情危重程度的主要指標，評分越高說明患者病情越重，病情重的患者在入院時一般均給予留置導尿進行出入量的監(jiān)測，導尿管留置時間也會越長；膀胱沖洗可增加尿路感染發(fā)生幾率[15]，在于膀胱沖洗可對膀胱產(chǎn)生機械性損傷，而且沖洗液從外到膀胱內沖洗，也可能把導尿管口外的病原菌帶入膀胱內，引起感染，但是也有報道認為膀胱沖洗有利于降低尿路感染發(fā)生[16-18]，主要在于降低膀胱沖洗頻次，而且沖洗液中如使用抗菌藥物，則可能增加耐藥菌株，導致新的病原菌感染；胃腸減壓、灌腸等操作可引起導尿管相關尿路感染發(fā)生，可能是由于以上操作時肛門口的病原菌容易污染導尿管及尿道口，成為感染病原菌主要來源，因此胃腸減壓及灌腸的患者一定要注意保護導尿管及尿道口，避免發(fā)生污染。

綜上所述，大腸埃希菌為主的革蘭陰性桿菌是引起老年監(jiān)護室患者導尿管相關尿路感染的主要病原菌，引起患者感染發(fā)生的危險因素較多，應針對可防控因素進行干預降低感染的發(fā)生，具體措施可有：⑴嚴格按照導尿管操作技術原則及流程留置導尿管，動作要輕柔，避免對尿道黏膜形成認為損傷。⑵嚴格無菌操作，避免認為帶來的病原菌感染。⑶留置導尿管及護理時均要充分消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜。⑷積極控制患者血糖水平，減少不必要的膀胱沖洗，合理用藥抗菌藥物。⑸積極改善患者病情，縮短留置導尿管的時間，患者可自行排尿時督促多飲水自行排尿。⑹減少不必要的胃腸減壓及灌腸，在進行胃腸減壓及灌腸時要注意保護導尿管及尿道口，避免胃內容物污染導尿管，引起逆行感染。