賀淑巍 ，王旭 ，張晶晶 ，周帆 ，韓星敏

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州450052；2.河南省分子影像醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450052)

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PHC）是臨床常見的惡性腫瘤之一，早期無明顯癥狀，臨床上的就診患者大多數(shù)已至晚期，預(yù)后較差[1，2]。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善預(yù)后的關(guān)鍵，AFP是目前臨床診斷PHC常用的腫瘤標(biāo)志物，但其靈敏度和特異性均較差，相當(dāng)一部分肝癌早期階段患者的血清AFP未見明顯升高[3，4]。

臨床上一直致力于尋找靈敏度高、特異性好的血清腫瘤標(biāo)志物，有研究發(fā)現(xiàn)，多個(gè)血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)往往具有更好的診斷效果[5]。本研究探討了甲胎蛋白異質(zhì)體 （alpha fetoprotein heterogeneity，AFP-L3）、 凝 血 酶 原 時(shí) 間 （prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶時(shí)間 （activated partial thromboplastin time，APTT）、 凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）對(duì)于早期診斷PHC的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取經(jīng)病理學(xué)檢查確診PHC患者100例（PHC組）、肝硬化患者100例（肝硬化組）、健康體檢對(duì)象100例（健康組），收集時(shí)間2016年1月－2017年9月。

PHC組，男57例、女43例，年齡44～76歲，平均 63.2±10.4 歲，血清白蛋白（ALB）33.2±3.9g/L，總膽紅素 （TBIL）21.9±8.4μmol/L。 肝硬化組， 男 60例、女 40 例，年齡 46～79 歲，平均 64.4±12.2 歲，血清 ALB 34.0±3.5g/L， 血清 TBIL 23.3±10.0μmol/L。健康組，男 55例、女 45例，年齡 42～79歲，平均62.9±13.0 歲， 血清 ALB 34.7±3.3g/L， 血清 TBIL 14.2±5.0μmol/L。 三組研究對(duì)象的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴PHC患者均經(jīng)過病理學(xué)檢查證實(shí)；⑵肝硬化患者經(jīng)過CT、超聲、MRI檢查證實(shí)；⑶健康組來源于本院體檢中心，體檢結(jié)果健康的自愿者；⑷PHC患者既往無放化療、免疫治療病史；⑸本研究獲得研究對(duì)象的知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并其他部位惡性腫瘤；⑵血液系統(tǒng)疾??；⑶轉(zhuǎn)移性肝癌；⑷因其他疾病接受免疫治療、長(zhǎng)期服用抗凝藥物等；⑸嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血患者。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法 抽取研究對(duì)象清晨空腹肘靜脈血，4000r/min離心15min分離血清，－80℃冰箱保存待測(cè)。采用微量離心柱法分離血清AFP－L3，采用羅氏電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定洗脫液中AFP－L3水平，檢測(cè)儀器為貝克曼庫爾特UniCel DxI800免疫分析儀，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。另取一份血標(biāo)本，采用磁珠凝固法檢測(cè) PT、APTT、TT、Fg 等指標(biāo)，檢測(cè)儀器為法國(guó)STA－R全自動(dòng)血凝儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表述，多組間比較采用單因素方差分析法，組間兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)；繪制ROC曲線并求取最佳診斷界值對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率；P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組研究對(duì)象的 AFP－L3、PT、APTT、TT、Fg 檢測(cè)值比較 PHC 組的 AFP－L3、PT、APTT、TT 檢測(cè)值顯著的高于對(duì)照組 （P＜0.05）；PHC 組的 Fg檢測(cè)值顯著的低于對(duì)照組 （P＜0.05）；PHC 組 AFP－L3、Fg 顯著的高于肝硬化組（P＜0.05）；肝硬化組的 PT、APTT、TT 顯著的高于對(duì)照組（P＜0.05），肝硬化組的 Fg 低于 PHC 組（P＜0.05）；見表 1。

2.2 AFP－L3、PT、APTT、TT、Fg 診斷 PHC 的價(jià)值血清 AFP－L3、PT、APTT、TT、Fg 單獨(dú)應(yīng)用診斷 PHC的診斷學(xué)指標(biāo)見表2、ROC曲線見圖1；血清AFPL3、PT、APTT、TT、Fg 聯(lián)合應(yīng)用診斷 PHC 的靈敏度為 94.19%、特異度為 90.73%、漏診率為5.18%、誤診率為 9.27%、AUC 值為 0.918；見表 2、圖 1。

圖1 AFP-L3、PT、APTT、TT和Fg診斷PHC的ROC曲線分析

表 1 三組研究對(duì)象的 AFP-L3、PT、APTT、TT、Fg 檢測(cè)值比較（x±s）

表 2 AFP-L3、PT、APTT、TT、Fg 診斷 PHC 的價(jià)值

3 討論

肝癌是一種發(fā)病率、死亡率均較高的惡性腫瘤，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全確定，目前認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎以及黃曲霉素等化學(xué)致癌物質(zhì)和環(huán)境因素有關(guān)[6-8]。由于早期缺乏特異性癥狀，大多數(shù)肝癌患者就診時(shí)已是晚期，其5年生存率處于較低水平。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是提高患者生存率的關(guān)鍵[9，10]。目前臨床常采用AFP作為肝癌的診斷指標(biāo)之一，AFP是由胚胎肝細(xì)胞合成的一種球蛋白，在肝癌患者中表達(dá)增加。但是其漏診率、假陽性率較高，在部分肝臟良性疾病患者體內(nèi)也會(huì)升高，無法單純通過血清AFP檢查結(jié)果來鑒別肝臟良、惡性病變。

近年來臨床上一直致力于尋找靈敏度高、特異性好的肝癌診斷指標(biāo)。有研究表明，AFP的一種異質(zhì)體AFP-L3在肝癌患者體內(nèi)的表達(dá)增高，AFP-L3是由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白類物質(zhì)，比AFP定量具有更高的特異性，在肝癌病變?cè)缙冢渭?xì)胞發(fā)生血管浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移傾向時(shí)即可高表達(dá)，是鑒別良、惡性肝病的一項(xiàng)新指標(biāo)[11，12]。本研究中肝癌患者的AFP-L3水平顯著的高于健康人群和肝硬化患者。這一結(jié)果提示，AFP-L3水平在鑒別診斷肝臟良、惡性病變中具有一定的價(jià)值。

肝臟是蛋白質(zhì)的的合成場(chǎng)所，而凝血因子大多是蛋白質(zhì)，一旦肝臟發(fā)生病變，將會(huì)影響凝血因子的合成[13]。因此是否能夠通過凝血指標(biāo)的檢測(cè)來反映肝臟功能值得臨床探究。APTT可反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，其水平增高見于血漿因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平減低；PT可反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，其水平增高見于凝血因子Ⅱ、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ缺乏及纖維蛋白原缺乏、維生素K缺乏、嚴(yán)重肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、彌漫性血管內(nèi)凝血等；TT可反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間，其水平增高見于DIC纖溶亢進(jìn)期、低纖維蛋白原血癥；Fg可反映纖維蛋白原的含量，其水平降低見于DIC消耗性低凝溶解期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等疾病[14]。

本研究對(duì)肝癌、肝硬化、健康人群的凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝癌患者的PT、APTT、TT檢測(cè)值顯著的高于健康人群；Fg檢測(cè)值顯著的低于健康人群。肝硬化組的PT、APTT、TT顯著的高于健康人群，肝硬化患者的Fg低于健康人群；肝癌患者的Fg顯著的高于肝硬化患者；肝硬化患者的PT、APTT、TT顯著的高于健康人群，肝硬化患者的Fg低于肝癌患者。人體多種凝血因子在肝臟合成，一旦發(fā)生肝臟功能損傷，可引起機(jī)體凝血因子合成減少、凝血因子大量消耗后導(dǎo)致凝血功能障礙。尤其是肝硬化可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，使肝臟合成凝血因子的功能變差，肝硬化患者的門靜脈高壓可導(dǎo)致血小板減少，使血小板喪失應(yīng)有的凝血作用[15]。肝癌患者的肝硬化、門靜脈高壓程度往往更加嚴(yán)重，脾臟充血、腫大、功能亢進(jìn)，使血小板的完整性遭到更加嚴(yán)重的破壞，不僅使血小板數(shù)量上大大減少，凝血作用降低。因此凝血指標(biāo)可在一定程度上反映肝臟功能的損傷程度[15]。但凝血功能指標(biāo)與多系統(tǒng)的病理改變有關(guān)，單獨(dú)使用凝血功能指標(biāo)對(duì)肝臟功能損傷的診斷特異性較差。

本研究將血清 AFP-L3、PT、APTT、TT、Fg 聯(lián)合應(yīng)用診斷肝癌，發(fā)現(xiàn)其靈敏度為94.19%、特異度為90.73%、漏診率為5.18%、誤診率為9.27%、AUC值為 0.918。 這一結(jié)果提示，血清 AFP-L3、PT、APTT、TT、Fg聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于早期診斷肝癌的靈敏度和特異度好，漏診率、誤診率低，可將其作為早期診斷肝癌的指標(biāo)。

綜上所述， 血清 AFP-L3、PT、APTT、TT、Fg 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于早期診斷肝癌具有一定的臨床價(jià)值。