趙榮 林超琴 張鈞 林海峰

蛻膜脫垂也稱蛻膜息肉（decidual polyps），是子宮受到高水平孕激素的影響，蛻膜增生、水腫并脫垂至子宮頸口外。蛻膜脫垂多見(jiàn)于早期妊娠，尤其是妊娠8～10周，血清絨毛膜促性腺激素水平達(dá)到高峰時(shí)，易形成蛻膜息肉。另外，輔助生殖技術(shù)過(guò)程中使用大劑量的孕激素，也可能導(dǎo)致蛻膜脫垂的發(fā)生[1]。少數(shù)長(zhǎng)期接受孕激素治療的非孕期患者，也可能形成蛻膜息肉。蛻膜脫垂是早孕期陰道出血的原因之一，可能影響妊娠結(jié)局，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等情況[2]，需與宮頸息肉、宮頸惡性病變、先兆流產(chǎn)等進(jìn)行鑒別，必要時(shí)手術(shù)治療，減少不良妊娠結(jié)局[3]?，F(xiàn)將我院13例妊娠期蛻膜脫垂患者的診治情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月—2018年12月我院收治并經(jīng)病理確證為蛻膜脫垂的患者13例，均為妊娠期患者。年齡24～42歲，中位年齡32歲；全部均為自然妊娠；4例為初產(chǎn)婦，9例經(jīng)產(chǎn)婦。妊娠孕周 6.7～14.0周。 84.6%（11/13）患者有陰道出血，出血時(shí)間 1～40天；無(wú)癥狀因常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn) 2例。12例為宮內(nèi)妊娠（2例稽留流產(chǎn)），1例為異位妊娠。11例患者孕前半年之內(nèi)于我院或外院婦科檢查記錄顯示“宮頸口未見(jiàn)異常組織”，2例患者系轉(zhuǎn)診，無(wú)孕前就診記錄。13例患者均行婦科檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸口“息肉樣贅生物”。

1.2 方法

手術(shù)方式根據(jù)患者病情及是否繼續(xù)妊娠決定：（1）宮內(nèi)活胎，要求繼續(xù)妊娠的患者行宮頸贅生物摘除術(shù)；（2）要求終止妊娠和稽留流產(chǎn)的患者行宮頸贅生物摘除+清宮術(shù)；（3）異位妊娠患者行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除+宮頸贅生物摘除術(shù)。宮頸贅生物摘除術(shù)：患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器輕柔暴露宮頸及宮頸贅生物，卵圓鉗或婦科鉗在宮頸外口水平鉗夾贅生物，將其摘除，局部出血點(diǎn)予紗布填塞止血（第2天取出）。贅生物近宮頸外口處蒂寬大于1 cm患者，于宮頸外口處結(jié)扎贅生物蒂部，于結(jié)扎處遠(yuǎn)端切斷腫物。術(shù)后標(biāo)本常規(guī)病理檢查。

2 結(jié)果

宮內(nèi)活胎要求繼續(xù)妊娠，單純宮頸贅生物摘除術(shù)7例；宮頸贅生物摘除+清宮術(shù)（或人工流產(chǎn)術(shù)）5例，其中2例稽留流產(chǎn)清宮，3例患者陰道出血擔(dān)心影響胎兒行人工流產(chǎn)術(shù)；異位妊娠患者，行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除+宮頸贅生物摘除術(shù)1例，結(jié)果見(jiàn)表1，術(shù)后病理均診斷蛻膜脫垂。

7例單純宮頸贅生物摘除的患者，手術(shù)孕周7+4～14周（平均11.6周）。2例患者術(shù)后陰道持續(xù)少量出血，至術(shù)后2～4天自然流產(chǎn)。5例持續(xù)至妊娠足月分娩，新生兒預(yù)后好，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查未發(fā)現(xiàn)宮頸口贅生物。

5例宮頸贅生物摘除+清宮及1例腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除+宮頸贅生物摘除患者，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超及婦科檢查，未見(jiàn)明顯異常。見(jiàn)表1。

表1 13例蛻膜脫垂患者的臨床資料

3 討論

近年來(lái)，輔助生殖技術(shù)普及，其過(guò)程中需使用大劑量孕激素，故蛻膜脫垂發(fā)病率增高[1]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，蛻膜脫垂是原有的宮頸管息肉或子宮內(nèi)膜息肉，在高水平孕激素的作用下，間質(zhì)細(xì)胞蛻膜變，成為蛻膜息肉[4]。蛻膜脫垂最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為早孕期陰道出血，容易誤診為先兆流產(chǎn)等[5]。本研究84.6%（11/13）患者出現(xiàn)陰道出血的癥狀，另2例患者為婦科檢查發(fā)現(xiàn)。蛻膜脫垂還可能出現(xiàn)陰道分泌物增多等表現(xiàn)[6]。蛻膜脫垂在超聲影像上可表現(xiàn)為實(shí)性回聲，也可表現(xiàn)為混合性回聲，易誤認(rèn)為是宮頸管息肉[7]。蛻膜脫垂確診依據(jù)病理。但活檢為有創(chuàng)檢查，可能出現(xiàn)出血、流產(chǎn)的情況，不為患者及家屬所接受。本研究2例患者宮頸贅生物摘除術(shù)后2～4天出現(xiàn)自發(fā)性流產(chǎn)。張晶等[8]人報(bào)道，陰道鏡下診斷妊娠期蛻膜脫垂的方法：蛻膜脫垂鏡下質(zhì)軟，多呈暗紫色，頂端覆蓋黃色分泌物或膿苔，一團(tuán)贅生物中可找到開(kāi)口，蒂寬大，根深無(wú)法探及；有別于宮頸惡性病變者質(zhì)硬，菜花狀結(jié)構(gòu)，腦回樣或豬油樣醋白上皮，異型血管等表現(xiàn)。必要時(shí)可聯(lián)合宮頸細(xì)胞學(xué)檢查協(xié)助診斷。對(duì)于孕早中期出現(xiàn)陰道出血等癥狀，婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸口形似“息肉”樣、暗紫色、柔軟、蒂粗、無(wú)法探及根部的腫物，需考慮蛻膜脫垂可能，行彩超及陰道鏡檢查可協(xié)助診斷，排除惡性。

目前關(guān)于妊娠期蛻膜脫垂的處理方法尚無(wú)一致觀點(diǎn)[9]。有的認(rèn)為，蛻膜息肉與宮腔血運(yùn)相通，中晚期妊娠血清激素水平下降，可能出現(xiàn)蛻膜息肉變小或消退可能。Tokunaka M等人報(bào)道41例妊娠合并蛻膜脫垂患者經(jīng)手術(shù)治療后53.5%足月產(chǎn)，34.2%早產(chǎn)，12.2%自發(fā)流產(chǎn)[10]。另有報(bào)道，11患者經(jīng)過(guò)保守治療，最終足月產(chǎn)者占45.5%，早產(chǎn)占27.3%，自然流產(chǎn)占27.3%[8]。因?yàn)橥懩は⑷赓|(zhì)脆、易出血，經(jīng)常出現(xiàn)壞死、感染的情況[11]；子宮蛻膜由宮腔穿過(guò)宮頸突向陰道，導(dǎo)致陰道內(nèi)病原微生物上行感染，發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。報(bào)道認(rèn)為，只有在蛻膜息肉出現(xiàn)出血、分泌物增多、表面覆蓋膿苔或是直徑大于3 cm不排除惡性病變時(shí)建議行摘除術(shù)[1]。本研究13例患者中11例有陰道出血的癥狀，另2例無(wú)癥狀者強(qiáng)烈要求切除宮頸贅生物，7例僅摘除宮頸贅生物中的2例（28.6%）術(shù)后自發(fā)性流產(chǎn)，5例（71.4%）妊娠至足月分娩。

李嘉等[1]人根據(jù)孕周不同，對(duì)蛻膜息肉采用3種不同的手術(shù)方式。早孕期患者采用宮腔鏡手術(shù)：不擴(kuò)張宮頸不膨?qū)m情況下，宮腔鏡探入宮頸管，于腹部超聲指引下在宮頸內(nèi)口下1 cm處切除息肉蒂部。宮腔鏡術(shù)后流產(chǎn)率同胚胎移植流產(chǎn)率相當(dāng)[12]。對(duì)于中孕期患者，采用常規(guī)的切除方式，于宮頸外口水平切除息肉，術(shù)后紗布填塞或電凝止血。術(shù)后自然流產(chǎn)率分別為：常規(guī)手術(shù)8.3%，宮腔鏡下切除手術(shù)17.9%。本研究13例患者，均采用直視下宮頸贅生物摘除的方式：暴露宮頸及宮頸贅生物，卵圓鉗在宮頸外口水平鉗夾贅生物，摘除，局部出血點(diǎn)予紗布填塞止血（第2天取出）；其中3例患者蒂寬大于1 cm，行蒂部結(jié)扎后切除。

綜上所述，蛻膜脫垂多于妊娠早中期出現(xiàn)，多表現(xiàn)為陰道出血、分泌物增多等癥狀，少數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，為婦科檢查發(fā)現(xiàn)。超聲及陰道鏡檢查可協(xié)助鑒別蛻膜息肉與宮頸惡性病變。蛻膜脫垂常常伴有壞死、感染，可能導(dǎo)致流產(chǎn)早產(chǎn)，對(duì)于存在感染的蛻膜脫垂，建議手術(shù)治療，術(shù)后存在一定的自然流產(chǎn)率。由于病例數(shù)目較少，尚需更大樣本量及臨床觀察性研究來(lái)提供更加全面的臨床建議。