張書雅 祝融（通訊作者） 楊瑤 王英

（成都市婦女兒童中心醫(yī)院小兒腎臟內(nèi)科 四川 成都 610091）

連續(xù)性血液凈化治療時血流動力學(xué)穩(wěn)定，能連續(xù)清除體內(nèi)多余的容量、溶質(zhì)、大量的中小分子、炎癥介質(zhì)，并能糾正水、電解質(zhì)紊亂及炎癥性介質(zhì)內(nèi)環(huán)境紊亂，已成為危重癥患兒救治的有效方法[1]。目前廣泛應(yīng)用于腎功能不全、急慢性腎功能衰竭的病人。臨床進行連續(xù)血液凈化的患兒病情較重，病程發(fā)展較快，兒童是一個特殊的群體，治療過程中，當血壓升高時，由于患兒年齡較小、其表達能力較差、不配合治療、治療時間較長等因素，可能導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生，造成血液凈化治療的中斷，嚴重者可引發(fā)高血壓腦病，甚至危及患兒生命。有研究[1-5]表明，引起連續(xù)性血液凈化患兒血壓升高的因素包括水鈉潴留、神經(jīng)、體液的因素、細胞內(nèi)游離鈣的增加、血容量增加、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、降壓藥物被清除等。因此，在血液凈化治療的過程中，觀察其血壓變化規(guī)律，提出有效的護理措施，是保障患者生命的重要環(huán)節(jié)。本研究通過收集2016年6月-2016年12月我科血液凈化室5例在連續(xù)床旁血液凈化治療中并發(fā)高血壓的患兒，考慮高血壓的影響因素，針對5例患兒的臨床表現(xiàn)，對高血壓患兒連續(xù)性血液凈化治療的護理體會總結(jié)如下。

1.臨床資料

5例并發(fā)高血壓的患兒中，最大年齡13歲，最小年齡7歲，男3名，女2名，體重25～56kg，平均體重34.28±12.08kg；選用金寶CRRT機，根據(jù)體重選擇F100或F60的管路；模式均為CVVHDF，平均每次治療時間為8.12±1.54小時，血流量為3-5ml/kg。5例高血壓患兒均有水鈉儲溜、心包積液的表現(xiàn)，體重增加超過干體重的10%。上機前收縮壓波動在100～135mmHg，舒張壓為70～105mmHg，上機后均出現(xiàn)血壓升高，平均血壓波動在135～165/95～125mmHg，連續(xù)血液凈化治療時并發(fā)高血壓的臨床癥狀，見表。

表 連續(xù)血液凈化治療時并發(fā)高血壓的臨床癥狀

2.結(jié)果

5名患兒平均血壓控制在100～135/70～105mmHg，連續(xù)性血液凈化治療順利進行，患兒均好轉(zhuǎn)出院。

3.護理

3.1 治療前的護理評估

進行連續(xù)血液凈化之前，應(yīng)評估患兒的生命體征，了解患兒全身水腫情況及24小時的出入量和體重，并評估近24小時動態(tài)血壓監(jiān)測情況。高血壓的最主要治療手段是口服藥物治療，高血壓患兒服藥種類較多，有些患兒平時血壓較難控制，需要服2種以上降壓藥物，才能將血壓控制在正常范圍內(nèi)。在連續(xù)血液凈化的治療過程中，由于治療時間長，體內(nèi)降壓藥物被透出，就能引起高血壓反跳的現(xiàn)象。因此，上機前應(yīng)充分了解患兒血壓和用藥情況。

3.2 治療中的監(jiān)護

3.2.1 一般護理 連續(xù)血液凈化的患兒執(zhí)行特級護理，單間收治，治療過程中保證周圍環(huán)境安靜、舒適，床鋪清潔整潔。當患兒自訴頭痛，出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀時，立即通知醫(yī)生，采取頭高足低位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起窒息，觀察嘔吐物的性質(zhì)和量，根據(jù)患兒頭痛的性質(zhì)進行疼痛評分，囑其絕對安靜休息，盡量減少變換姿勢的次數(shù)，分散患兒注意力[2]。同時因為患兒舒適度的改變，要固定好留置導(dǎo)管，保證血管通路的通暢，觀察留置導(dǎo)管處有無滲血，導(dǎo)管安置是否妥當，有無扭曲或折疊，患兒年齡較小者，配合度不高者，需用床檔加以保護，以防墜床。此外連續(xù)血液凈化治療時，參與體外循環(huán)血容量較多，若在血液凈化的過程中發(fā)生高血壓危象，表現(xiàn)為劇烈頭痛，伴有惡心嘔吐，煩躁不安，心悸、多汗、口干等。護理人員應(yīng)立即報告醫(yī)生，給予有效降壓藥物，并增加測血壓的頻次。

3.2.2 生命體征的監(jiān)護 在連續(xù)血液凈化過程中護士要密切觀察患兒生命體征的變化，使用心電監(jiān)護儀，每小時測量生命體征1次，準確記錄出入量，尤其要注意觀察患兒的面色、心率、血壓的變化及血流量、末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理?；純耗挲g小，往往對不良反應(yīng)敏感度較低，不能做到出現(xiàn)不適時及時告知醫(yī)護人員，應(yīng)經(jīng)常詢問患兒有無頭痛、頭暈和惡心等不適。因此護理人員要有高度的責任心，及早發(fā)現(xiàn)一些不良反應(yīng)的早期征象[3]，及時處理。如果患兒高血壓危象癥狀明顯，精神緊張可適當遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，提前結(jié)束血液凈化治療，本次研究中5例患兒未發(fā)生上述情況。

3.2.3 用藥護理 在連續(xù)血液凈化過程中發(fā)生的高血壓原因較為復(fù)雜，本次研究中有3例患兒出現(xiàn)血壓升高，收縮壓達到148～151mmHg，2例患兒收縮壓分別為155mmHg、159mmHg，輕度高血壓者遵醫(yī)囑口服卡托普利，中度2例患兒給予卡托普利和硝苯地平片?？ㄍ衅绽麨檠芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），為血液凈化過程中常用的首選降壓藥，服藥以后觀察患兒有無咳嗽，治療的過程中監(jiān)測電解質(zhì)情況，血鉀有無升高[4]。硝苯地平片為鈣拮抗劑，本品口服后吸收迅速，服用以后要觀察患兒有無出現(xiàn)心動過速、面部發(fā)紅、頭痛等副作用。對于頑固高血壓者，口服降壓藥效果差的患兒可用硝普鈉靜脈泵入，硝普鈉是一種速效和短時間作用的血管擴張劑。在輸注的過程中遮光保護，選擇較粗、不影響肢體活動的血管，護理人員加強巡視，確保微量泵正常工作，觀察患兒是否發(fā)生神色變化，包括面色慘白、頭暈、出冷汗癥狀等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，則需立即通知醫(yī)生，降低泵入速度或停止泵入，并嚴密守候患兒。同時嚴密監(jiān)控患兒血壓水平，在泵入30min內(nèi)，每隔5～10分鐘對患兒進行一次血壓監(jiān)測，以查看血壓下降是否合理，以后每30min對患兒進行一次血壓監(jiān)測，預(yù)防血壓下降速度過快而出現(xiàn)低血壓。本文5例患兒通過藥物控制，血壓均有所下降。

3.2.4 控制水鈉攝入量 這5例患兒其腎臟功能減弱，尿肌酐為208～319umol/24h，幾乎不能排尿或24小時尿量明顯減少，因此，患兒通過飲食、輸液等進入體內(nèi)的液體，，都存留在體內(nèi)沒有排出，導(dǎo)致全身水腫。當血液凈化初期，透析不夠充分，超濾還不足時，體內(nèi)水分潴留過多，血容量增加，而沒有相應(yīng)增加超濾量，幾乎不可避免地發(fā)生了高血壓。護理人員準確記錄每小時出入液量及超濾量[5]，根據(jù)病情維持體液平衡，兒童每小時脫水量為3～5ml/kg，連續(xù)脫水可迅速有效的排除患兒體內(nèi)的細胞外液，對血壓的控制力更好，所以對出現(xiàn)明顯水腫、少尿以及體重明顯增加者要給予加強每小時超濾的脫水量。并且治療過程中要提高連續(xù)血液凈化的質(zhì)量，每小時檢查CRRT機的工作狀態(tài)，嚴密觀察動靜脈壓力、跨膜壓，判斷機器運轉(zhuǎn)的狀態(tài)，并及時給予相應(yīng)的處理。

3.2.5 飲食指導(dǎo)

連續(xù)性血液凈化病人多存在營養(yǎng)不良[3]，病人連續(xù)血液凈化過程中會丟失大量蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素和微量元素，護理人員要掌握患兒每天的進水量和進食量，而且要控制好每一餐的進水和進食量。要根據(jù)患兒的體重、透析的時間以及個人口味的喜好，確定個體化的飲食標準。同時告知患兒家長日常的鹽攝入量應(yīng)為3～5g，嚴格控制液體的攝入量。養(yǎng)成良好的飲食習慣，避免暴飲暴食，注意飲食結(jié)構(gòu)，減少膽固醇的攝入量，多食用高膳食纖維的食物。本文是否有患兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良，建議在此處予以說明。

3.2.6 心理護理 對患兒及家屬講解情緒因素對血壓水平的影響，使患兒注意保持情緒的穩(wěn)定。由于進行床旁血液凈化治療的患兒病情較重，并發(fā)癥多，病情復(fù)雜變化快，連續(xù)血液凈化時的不舒適感，治療時間比較長，長期保持一個體位，治療過程中沒有家長的陪伴等，這些往往會使患兒產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮等而引發(fā)高血壓。護理人員工作要格外專心致志，需具備專業(yè)的技術(shù)和熟練的操作技能，用溫柔的言語來緩解患兒恐懼、緊張的心理，努力成為他們的朋友，爭取患兒的信任和配合。

4.小結(jié)

連續(xù)血液凈化時血壓升高有很多原因，只有護理人員工作中細心觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，遵醫(yī)囑對癥處理，并采取有效的護理措施，才能避免不良事件的發(fā)生，保證血液凈化治療順利進行，保障患兒生命安全，達到預(yù)期治療目的。