杜文康 林麗佳 成黎明 張明 李超（通訊作者）

（1 昆明市兒童醫(yī)院 云南 昆明 650228）

（2 昆明市第三人民醫(yī)院 云南 昆明 650041）

在兒童麻醉誘導(dǎo)和維持過程中，為了增加患兒的缺氧耐受時(shí)間和氧儲備，通常采用吸入高濃度的氧氣。有國外研究表明[1]，吸入高濃度氧的會導(dǎo)致肺的急慢性損傷，最典型的是急性肺損傷(ALI)。新生兒吸入高濃度的氧會導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變(ROP)。同時(shí)對新生兒進(jìn)行搶救和復(fù)蘇的過程中也避免使用高濃度的氧[2]。本研究觀察肺交換各種指標(biāo)，探討麻醉維持過程中吸入空氣對肺交換的影響。

1.資料和方法

1.1 一般資料

首次全麻下行氣管插管患兒40例（全部為髖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位手術(shù)患兒），ASAⅠ-Ⅱ級，年齡2～6歲，體重10～20kg。完全隨機(jī)分為A組（空氣組）FiO2=21%和B組（純氧組）FiO2=100%，每組20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前和并呼吸系統(tǒng)疾??；其他引起急性肺損傷的疾病。

研究方案經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，研究對象監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法

患兒禁飲禁食，入室后開放外周靜脈，監(jiān)測生命體征。吸入純氧同時(shí)靜脈注射阿托品0.1mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.7ug/kg，丙泊酚3mg/kg，順苯磺阿曲庫銨2mg/kg快速誘導(dǎo)后插入氣管導(dǎo)管。調(diào)整吸入氧濃度A組FiO2=21%，B組FiO2=100%。術(shù)中泵注右美托咪定0.6ug/kg/h，吸入七氟烷1～3%，BIS值維持在40～60之間。采用容量控制模式（VCV）維持PetCO2在38～41mmHg之間。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)開始時(shí)(T1)、手術(shù)開始后3小時(shí)(T2)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2、SBP、DBP，計(jì)算MAP。T2時(shí)間點(diǎn)行血?dú)夥治?，記錄PaO2、SpO2、PaCO2，計(jì)算出 PA-aO2、PaO2/FiO2、RI=PA-aO2/PaO2和PaO2/PAO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 for windows 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果均使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來描述。計(jì)量資料完全采用one-way ANONA完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1.兩組患兒的一般資料比較結(jié)果

2.2 兩組患兒在相同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患兒在T2時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR低于T1時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP的比較

表3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)HR的比較

2.3 T2時(shí)間點(diǎn)B組的PaO2明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組的SpO2稍高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組間PaCO2相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒在T2時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2和SpO2間的比較

2.4 B組PaO2/FiO2稍高于A組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組的PA-aO2明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組的RI低于A組，B組PaO2/PAO2高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒在T2時(shí)間點(diǎn)肺交換指標(biāo)的比較

3.討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患兒均未出現(xiàn)低氧血癥，從肺交換的指標(biāo)來看，麻醉維持過程中吸入純氧對肺交換影響很大。

PA-aO2是早期監(jiān)測肺交換比較敏感的指標(biāo)，結(jié)合PaO2的高低，可以鑒別產(chǎn)生低氧血癥的原因。PA-aO2數(shù)值越大，肺泡的氣體彌散功能越差，肺交換越差。但是容易受到FiO2的影響。有研究表明[3]，俯臥位通氣能夠改善通氣血流比值，使得PA-aO2數(shù)值下降。A組患兒PA-aO2明顯低于B組患兒，提示B組患兒存在肺交換功能障礙。

RI是PA-aO2與PaO2的比值，能夠很準(zhǔn)確的反應(yīng)肺交換功能的狀態(tài)。PaO2與PA-aO2之間是顯著正相關(guān)的，兩者對肺交換功能的意義相同。當(dāng)吸入氧濃度發(fā)生變化時(shí)RI和PaO2/PAO2要比PA-aO2更穩(wěn)定，具有很高的預(yù)測率[4]。呼吸指數(shù)正常值在0～0.37之間，PaO2/PAO2參考值是0.8，當(dāng)小于0.75的時(shí)候，說明可能存在通氣/血流比值失調(diào)、彌散或者分流功能導(dǎo)致的肺交換功能不全。根據(jù)上述文獻(xiàn)提供的參考數(shù)據(jù)，B組提示存在肺交換功能的障礙。

PaO2/FiO2是判斷肺損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其正常范圍是400～500mmHg，小于300mmHg提示肺呼吸功能出現(xiàn)障礙。該指標(biāo)是肺交換各種指標(biāo)里面最容易獲得的。但臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，要充分考慮吸入氧濃度和PEEP對該數(shù)值的影響。對于接受氧療尤其是使用PEEP通氣的患者在測定PaO2/FiO2的時(shí)候，應(yīng)該將吸氧濃度和PEEP設(shè)為100%和0。關(guān)于吸氧濃度對該指標(biāo)的影響，目前尚無定論[5-6]。本研究中采用容量控制(VCV)呼吸模式，呼吸末正壓為0，排除了PEEP的干擾。B組患兒存在肺交換功能障礙，但是不足以導(dǎo)致氧合指數(shù)出現(xiàn)明顯差異。