陳福春

（溫嶺市中醫(yī)院 浙江 臺州 317500）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)已成為慢性腎臟病 ( CKD)患者常見的并發(fā)癥之一。鈣、磷、甲狀旁腺激素代謝紊亂是SHPT患者最常見的一組臨床癥候群，其中低鈣、高磷血癥被認(rèn)為是SHPT發(fā)生、發(fā)展的重要因素[1]。目前，臨床上治療SHPT的方式多種多樣，最主要的治療方式有2種，分別是（1）外科手術(shù)切除甲狀旁腺從而徹底抑制甲狀旁腺激素（PTH）的分泌，消除SHPT現(xiàn)象；（2）外源性補充活性維生素D抑制PTH分泌，調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，進(jìn)而緩解SHPT癥狀。甲狀旁腺全切除術(shù)（total parathyroidectomy， TPTX）是我們治療SHPT最常用的手術(shù)方式，但TPTX術(shù)后常因甲狀旁腺全切除易發(fā)生頑固性低鈣血癥， 活性維生素D的生成受阻， 需要長時間的補充活性維生素D和鈣劑。維生素D補充不足，易導(dǎo)致鈣的吸收障礙，出現(xiàn)一系列低鈣血癥的癥狀；而補充過量則會導(dǎo)致維生素D中毒，進(jìn)而引起一系列的毒副作用，因此研究維生素D與SHPT患者的甲狀旁腺激素、血鈣之間的關(guān)系至關(guān)重要，這將可能指導(dǎo)臨床規(guī)范使用維生素D。

1.資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 血清全段甲狀旁腺激素(iPTH＞ 800pg/ml)；彩超證實有1個以上甲狀旁腺增大(最大徑＞1cm)；伴有骨痛、皮膚瘙癢、藥物和透析治療無效；進(jìn)展性骨外鈣化。選取溫嶺市中醫(yī)院血透中心2016年1月-2017年1月維持性血液透析行TPTX的患者30例，其中男性16例，女性14例，平均透析齡(9.62±4.43)年。

1.1.2 術(shù)后處理 立即給予10%葡萄糖酸鈣以10ml/h持續(xù)泵入，并給與口服鈣劑、骨化三醇（羅蓋全膠丸0.25～2ug/d），監(jiān)控鈣磷乘積維持在＜5.34mmol2/L2（65mg2/dl2）水平，維持血清鈣2.0mmol/L左右，iPTH水平處于150～300pg/ml范圍內(nèi)[2-3]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計透析齡、術(shù)前常規(guī)化驗患者血iPTH、ALP、Ca、P，計算術(shù)后補充骨化三醇量，術(shù)后1天、1周、1月、3月收集血iPTH、ALP、Ca、P的檢測值。

1.4 研究方法

對患者手術(shù)前后血iPTH、ALP、Ca、P、術(shù)后補充維生素D的劑量進(jìn)行相關(guān)性分析，評估術(shù)后補充維生素D的劑量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有結(jié)果應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以α=0.05標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各時間點間比較，若符合正態(tài)性和方差齊，應(yīng)用方差分析，若非正態(tài)或方差不齊，應(yīng)用非參數(shù)檢驗。相關(guān)性分析，若符合正態(tài)性分布應(yīng)用Person檢驗，若為非正態(tài)則應(yīng)用Spearman檢驗。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)前后血iPTH、ALP、Ca、P變化(見表)。術(shù)后血iPTH較術(shù)前有明顯降低(P＜0.05)；術(shù)后血ALP進(jìn)行性升高，但手術(shù)前后各時間點間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)前后各時間點間Ca變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后P較術(shù)前逐漸下降 (P＜0.05)見表。

表 手術(shù)前后血IPTHX、ALP、Ca、P濃度變化（n=30，±s）

表 手術(shù)前后血IPTHX、ALP、Ca、P濃度變化（n=30，±s）

時間點iPTH（pg/ml）ALP（IU/L）Ca（nmol/L）P（nmol/L）術(shù)前2115.52±902.00546.04±547.592.51±0.192.10±0.56術(shù)后1天70.83±150.44510.51±521.512.57±0.491.72±0.43術(shù)后1周130.76±180.14519.74±518.072.54±0.601.43±0.51術(shù)后1月126.13±346.52591.74±579.772.18±0.311.17±0.43術(shù)后3月120.13±304.09696.6±629.412.17±0.341.06±0.34

2.2 各指標(biāo)的相關(guān)性分析

術(shù)前血iPTH、Ca與術(shù)后補充骨化三醇量(r=0.614、P＜0.001；r=0.385、P=0.036)呈正相關(guān)；術(shù)前血iPTH與術(shù)后1天、1周、1月、3月血Ca呈負(fù)相關(guān)(r=-0.392、-0.465、-0.693、-0.691，P＜0.05)；術(shù)前血ALP與術(shù)后1天、1周、1月、3月血Ca濃度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.335、-0.714、-0.572、-0.526，P＜0.05)。

3.討論

本研究對行甲狀旁腺全切術(shù)的維持性血液透析患者術(shù)前生化指標(biāo)的分析可知，患者術(shù)前血iPTH、ALP、鈣、磷均明顯高于正常值。術(shù)后因甲狀旁腺全切除，PTH生成不足，故術(shù)后iPTH較術(shù)前明顯下降。PTH不足本應(yīng)形成血鈣明顯下降，低血鈣情況下尿鈣排泄量減少，腎小管重吸收磷增加，血磷升高，但本研究中手術(shù)前后血鈣變化不明顯、血磷較術(shù)前逐漸下降考慮是及時、足量補充鈣劑及維生素D的作用。結(jié)合文獻(xiàn)，通過對甲狀旁腺切除患者長期隨訪，觀察到甲狀旁腺切除患者術(shù)后血ALP水平會漸下降[4-5]；血ALP和磷進(jìn)行性降低可間接反映骨密度的升高，對患者臨床癥狀改善及長期預(yù)后有益。本研究中術(shù)后血iPTH、磷較術(shù)前明顯下降，術(shù)后血ALP升高考慮為體內(nèi)血iPTH驟然下降及鈣、磷變化所致。

本研究通過相關(guān)性分析得出，術(shù)前血iPTH、Ca與術(shù)后補充骨化三醇量呈正相關(guān)，術(shù)前血iPTH、ALP與術(shù)后1天、1周、1月、3月血Ca呈負(fù)相關(guān)。這表明術(shù)前iPTH越高，高鈣血癥越明顯，術(shù)后血鈣下降會更明顯；ALP越高，骨痛、骨強度降低、病理性骨折等臨床表現(xiàn)越明顯，術(shù)后血鈣下降也會更明顯，這些都更易出現(xiàn)低鈣血癥，因此術(shù)后補鈣及骨化三醇量就越大。由于本研究病例數(shù)還不夠多，又缺少前瞻對比研究，只通過對甲狀旁腺切除術(shù)的維持性血液透析患者手術(shù)前后生化指標(biāo)與術(shù)后補充維生素D的量進(jìn)行相關(guān)性研究，從而得出術(shù)后補充維生素D劑量與術(shù)前血iPTH、血Ca及術(shù)后血Ca具有明顯相關(guān)性。探索術(shù)后補充維生素D劑量與術(shù)前血iPTH、血Ca及術(shù)后血Ca之間具體量化方程值得我們進(jìn)一步研究。