方芳 李艷 陳曉琳 盛勇 汪向明 殷照才 李琴

（1 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院甲乳外科 安徽 蕪湖 241001）

（2 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院甲乳中醫(yī)科 安徽 蕪湖 241001）

（3 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院甲乳病理科 安徽 蕪湖 241001）

非哺乳期乳腺炎也稱為慢性乳腺炎，多發(fā)生于非哺乳期，起病慢 ，病程長，臨床常以腺體內(nèi)或?qū)Ч軆?nèi)殘留炎癥結(jié)節(jié)或腫塊為主要表現(xiàn)表現(xiàn)，局部沒有典型紅腫熱痛以及無明顯寒戰(zhàn)，高熱等全身癥狀的乳腺遷延性疾病。病理雖為良性，但病情復(fù)雜，多變，慢性，遷延，目前發(fā)病率有增高趨勢，對(duì)臨床提出了挑戰(zhàn)[1]。本文對(duì)收治的43例的非哺乳期乳腺炎患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合方式進(jìn)行治療，收到較好的效果。現(xiàn)對(duì)此43例臨床資料進(jìn)行回顧性研究，探討該病的臨床特點(diǎn)及診治要點(diǎn)，為臨床診治提供新思路。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014.6-2018.1皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院甲乳外科收治的43例非哺乳期乳腺炎患者的資料。其中男性1例，女性42例；年齡（23～63），中位年齡32歲。在哺乳期（3）例，非哺乳期（40）例，左側(cè)（23）例，右側(cè)（19）例，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生1例，雙乳異時(shí)發(fā)生2例。病程（2周～1年）。乳腺導(dǎo)管瘺( mammary duct fistula)1 例，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(mammary duct estasia) 13例，特發(fā)性肉芽腫性小葉乳腺炎29例。

1.2 臨床表現(xiàn)

慢性乳腺炎臨床表現(xiàn)多樣，具體主要以乳房腫塊，伴有或不伴有疼痛，及不同程度的乳頭內(nèi)陷，部分腫塊有紅腫熱痛，少數(shù)還伴有皮膚破潰，乳頭溢液；伴有畏寒，發(fā)熱，乏力全身癥狀較少見。本組病例中，12例以乳房腫塊為首發(fā)癥狀，包塊伴疼痛的有9例，包塊伴疼痛及皮膚發(fā)紅，局部皮溫上升者15例，包塊伴溢液3例，反復(fù)皮膚破潰伴有竇道形成的3例，僅有1例患者有畏寒發(fā)熱的臨床表現(xiàn)；以上癥狀同時(shí)伴有不同程度乳頭凹陷10例，見表1。

表1 43例患者的臨床表現(xiàn)

1.3 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)，血生化，輸血前常規(guī)檢查和B超檢查；以腫塊就診的患者年齡超過40歲以上的6例患者和40歲以下B超不能確定為炎癥的6例加做患者乳腺鉬靶攝片。難以和乳腺癌相區(qū)別的3例患者予以行乳腺磁共振檢查。

1.4 術(shù)前治療

除了3例哺乳期患者以急性乳腺炎未行中藥治療急診入院，予以抗感染，輸液，局部換藥或莫匹羅星軟膏進(jìn)行治療；其余患者均在門診行中藥治療2周～1個(gè)月效果不好（腫塊無縮小，或腫塊增大甚至有紅腫熱痛炎癥明顯）而入院，入院后行抗感染（左氧氟沙星和甲硝唑）治療和內(nèi)分泌治療（他莫昔芬），對(duì)于哺乳期患者或泌乳素增高患者予以溴隱亭治療，局部腫塊用莫匹羅星乳膏3～4小時(shí)涂抹一次。

1.5 手術(shù)治療

3名哺乳期患者和2名非哺乳期乳腺炎急性炎癥明顯，腫塊液化范圍較大患者，估計(jì)一期切除范圍大，術(shù)后乳房變形明顯，術(shù)后復(fù)發(fā)可能大，給予一期切開引流術(shù)，術(shù)中吸凈膿液后，切取少量周圍組織送病理；術(shù)中用雙氧水沖洗傷口，后用生理鹽水沖洗，吸凈滲液，并用凡士林紗布填塞空腔；

37例對(duì)于沒有明顯液化壞死腫塊者，進(jìn)行腫塊切除，一直切到腺體正常為止；根據(jù)殘余腺體多少，進(jìn)行對(duì)合，如果沒有明顯變形，直接縫合，有15例患者行此手術(shù)；如果變形較明顯，將殘余腺體組織分層游離，對(duì)縫，盡量減小變形，同時(shí)對(duì)于腫塊位于乳頭下方者，腫塊切除后，乳頭凹陷，需將周圍組織游離填塞乳頭下方，縫合防止乳頭塌陷，共有22例患者行腫塊切除+微整形術(shù)。注意術(shù)中均置放引流管一根。

1例男性患者行皮下腺體切除術(shù)。

1.6 術(shù)后治療

對(duì)于一期行切開引流術(shù)患者，進(jìn)行換藥，并服用中藥6個(gè)月，5例患者癥狀控制良好未反復(fù)發(fā)作，未行二次手術(shù)；對(duì)于一期腫塊切除者，待引流管拔出后，開始服用中藥2-4個(gè)月。

2.結(jié)果

本組43例患者，僅1例為男性，余42例均為女性，女性發(fā)生率為97.7%，明顯高于男性。發(fā)生在左側(cè)23例，右側(cè)19例，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生1例（2.33%），雙側(cè)異時(shí)發(fā)生2例（4.88%）。雙側(cè)發(fā)生患者明顯少于單側(cè)患者。發(fā)生于哺乳期3例，非哺乳期40例(93.02%)，非哺乳期乳腺炎發(fā)生于非哺乳期多見。病理類型中乳腺導(dǎo)管瘺1例，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥13（30.23%）例，特發(fā)性肉芽腫29例（67.44%），以肉芽腫性乳腺炎居多，見表2。

表2 43例患者的一般情況

所有患者均未行二次手術(shù)。1例男性患者行皮下腺體切除術(shù)；5例一期行切開引流術(shù)患者，經(jīng)換藥和口服中藥6月均治愈；37例一期腫塊區(qū)段切除術(shù)+/或不加殘余腺體分層游離對(duì)縫及乳頭乳暈整形術(shù)，其中2例患者術(shù)后第二日出現(xiàn)發(fā)熱，切口周圍腺體表面皮膚紅腫，給予抗感染，局部換清創(chuàng)換藥，待炎癥消退后，停止抗感染治療，并口服中藥進(jìn)行治療，。40例患者對(duì)乳房外形滿意，滿意率為93.02%，見表3。

3.討論

非哺乳期乳腺炎是區(qū)別于哺乳期急性乳腺炎的一類特殊的慢性乳腺炎性疾病。主要分為：導(dǎo)管周圍乳腺炎（periductal mastitis，PDM）即通常所說漿細(xì)胞乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）和乳暈下膿腫（Zuska?。Ｄ壳安∫虿幻?，治療方案亦不統(tǒng)一，包括皮質(zhì)類固醇、免疫抑制藥物、抗生素，中藥治療，局部對(duì)癥治療以及手術(shù)等，因而對(duì)臨床治療方案的選擇帶來較大的困擾，而明確其發(fā)病機(jī)制以便為臨床治療提供依據(jù)就顯得尤為重要[2]。但偶有發(fā)生于哺乳期，本組43例患者中即有3例哺乳期乳腺炎術(shù)后病理證實(shí)為肉芽腫性乳腺炎。女性發(fā)生多見，單側(cè)發(fā)生為主。

3.1 發(fā)病原因

目前非哺乳期乳腺炎尚未有統(tǒng)一的意見，一般認(rèn)為與細(xì)菌感染，免疫機(jī)制有關(guān)。

目前認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎與與短小棒狀桿菌感染有關(guān)，而漿細(xì)胞性乳腺炎與非結(jié)核性分枝桿菌感染有關(guān)；細(xì)菌感染是兩種乳腺炎的共性因素，但是對(duì)于細(xì)菌性發(fā)病機(jī)制，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道；較少肉芽腫性乳腺炎患者會(huì)繼發(fā)下肢紅斑、關(guān)節(jié)炎等自身免疫癥狀，且單獨(dú)應(yīng)用抗生素治療效果差，故細(xì)菌感染直接導(dǎo)致非哺乳期乳腺炎的發(fā)生與發(fā)展，尚缺乏相關(guān)研究[3]。本組43例患者13例進(jìn)行膿液培養(yǎng)，均未見細(xì)菌存在，可能與術(shù)前使用抗生素及培養(yǎng)條件有關(guān)。

自身免疫機(jī)制在該病發(fā)病中亦有作用。Kanako等［4］行免疫組化時(shí)發(fā)現(xiàn)，肉芽腫性乳腺炎患者病灶處有IgG4+漿細(xì)胞和CD4+或CD8+淋巴細(xì)胞浸潤；在漿細(xì)胞性乳腺炎患者的乳腺小葉內(nèi)、周邊，乳腺間質(zhì)和導(dǎo)管周圍均有CD20，CD3陽性的淋巴細(xì)胞浸潤，也有少量呈CD68陽性的巨噬細(xì)胞浸潤。具體機(jī)制，還有待進(jìn)一步研究。

本組43例患者，在行腫塊切除時(shí)，在大導(dǎo)管內(nèi)都可見干酪樣物分泌。并有10例患者伴有不同程度乳頭內(nèi)陷，考慮大乳管的擴(kuò)張和阻塞，異常激素的刺激導(dǎo)致導(dǎo)管上皮產(chǎn)生異常分泌聚積大量干酪樣分泌物，引起管腔不暢，繼發(fā)感染；同時(shí)乳頭內(nèi)陷或畸形，乳管開口異常、擴(kuò)張或狹長，易繼發(fā)炎癥感染。

在上述各種因素的影響下，綜合導(dǎo)致本病發(fā)生。

3.2 輔助檢查

3.2.1 B超檢查 在非哺乳期乳腺炎的診斷中，乳腺超聲因?yàn)榻?jīng)濟(jì)，無創(chuàng)，迅速，可重復(fù)多次檢查等的優(yōu)點(diǎn)而廣泛地被應(yīng)用[5]。本組43例患者，術(shù)前均經(jīng)B超檢查，形態(tài)多呈現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，超聲表現(xiàn)為現(xiàn)為乳腺組織內(nèi)可見片狀低回聲 ，其形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲多不均勻，占位效應(yīng)不明顯， CDFI顯示局部病灶血流信號(hào)豐富，多為阻力指數(shù)（RI)多為于0.70的低阻型的II級(jí)血流信號(hào)，這可能由于炎性組織內(nèi)毛細(xì)增生所致。如果同時(shí)伴有液化，則表現(xiàn)為實(shí)液混合性團(tuán)塊，邊界不清，內(nèi)部回聲雜亂、不均，液性區(qū)內(nèi)透聲差，可見光點(diǎn)浮動(dòng)。本病多伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的腫大，淋巴結(jié)皮質(zhì)呈均勻的低回聲，髓質(zhì)位于中央，淋巴門結(jié)構(gòu)清晰，彩色多普勒可見血管由淋巴門進(jìn)入呈分支狀。而乳腺癌腫塊B超表現(xiàn)為邊界呈毛刺狀，向周圍組織浸潤，內(nèi)部有微鈣化，后方有聲衰減，彩色多普勒可見高速高阻型血流信號(hào)。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)髓質(zhì)消失，淋巴結(jié)有融合，周圍血流信號(hào)豐富，可與之相鑒別。本組43例患者單以腫塊表現(xiàn)的5例患者因B超形態(tài)不能確切是否為炎癥，行空芯針穿刺檢查，證實(shí)為炎癥。

對(duì)于非哺乳期乳腺炎患者，B超圖像可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病灶，并通過彩色多普勒觀察血流信號(hào)，對(duì)于鑒別較難者結(jié)合乳腺空芯針穿刺可確診，因而可作為診斷的首選。

3.2.2 鉬靶攝片 非哺乳期乳腺炎性疾病鉬靶表現(xiàn)：①乳腺內(nèi)大片狀密度增高，結(jié)構(gòu)紊亂，皮下脂肪層渾濁，皮膚局部或廣泛增厚②結(jié)構(gòu)扭曲，伴腋下淋巴結(jié)增大；③腫塊呈類圓形或欠規(guī)整，邊緣模糊不清，密度稍高于腺體密度或與腺體密度接近；④乳腺膿腫X 線表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)大小不等類圓形腫塊，大多數(shù)邊緣清楚，可呈低或中等度密度影，有的病變區(qū)可見含小液氣平面。而乳腺癌則表現(xiàn)為非對(duì)稱性致密影，結(jié)構(gòu)扭曲，腫塊邊界不規(guī)則，有毛刺樣改變，有時(shí)有泥沙樣鈣化灶[6]。本組43例患者僅12例以腫塊表現(xiàn)患者行鉬靶檢查，沒有明顯惡性變表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為邊緣模糊，密度稍高于腺體的類圓形腫塊。

表3 43例患者手術(shù)方式及術(shù)后處理和復(fù)發(fā)

非哺乳期乳腺炎與乳腺癌鉬靶平片表現(xiàn)有部分重疊，如果難以鑒別時(shí)，可行空芯針穿刺檢查以鑒別。

3.2.3 乳腺磁共振檢查 MRI具有極好的軟組織分辨率，可以全面顯示病灶的部位、范圍及深度、是否有膿腫及大小和膿腫間分隔、乳頭及皮膚、乳后間隙及胸壁前筋膜、腋窩淋巴結(jié)情況，可大大提高非哺乳期乳腺炎的診斷準(zhǔn)確率；它的平掃主要表現(xiàn)為T1低，T2 高信號(hào)影，形狀不規(guī)則，邊界不清的斑片狀或大片狀影；有膿腫時(shí)， T1WI呈低信號(hào)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，非哺乳期乳腺炎多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)區(qū)域分布的非腫塊樣強(qiáng)化，伴膿腫形成時(shí)，病變內(nèi)部呈單發(fā)厚壁環(huán)狀強(qiáng)化或多發(fā)簇環(huán)狀強(qiáng)化為其典型表現(xiàn)，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC) 以I型或II型為主（持續(xù)強(qiáng)化）； 其平均ADC表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC )值和最小ADC值均明顯低于正常乳腺實(shí)質(zhì)，NPM非膿腫區(qū)的平均ADC值明顯高于乳腺癌實(shí)性區(qū)（P＜0.01)；NPM 的M RI表現(xiàn)具有一定的影像學(xué)特征[7]。但因費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受到限制，本組患者僅有3例因術(shù)前不能與乳腺癌相鑒別而使用。

3.2.4 空芯針穿刺病理檢查 目前是術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于病情遷延反復(fù)患者，行空芯針穿刺，獲取病理類型，為治療提供有力的保障。

3.3 治療

非哺乳期乳腺炎因病程長，慢性遷延，故治療存在一定困難。目前治療上分為藥物和手術(shù)治療兩個(gè)方面。

3.3.1 內(nèi)科治療

3.3.1.1 目前大多學(xué)者認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎 是非結(jié)核型分支桿菌感染引起，治療上可用三聯(lián)抗菌藥物治療，如異煙肼、利福平、乙胺丁醇，但該療法周期長，需9個(gè)月～12個(gè)月。對(duì)于腫塊型GLM 則推薦皮質(zhì)激素類藥物治療，如甲基強(qiáng)的松龍，可使部分病例乳房腫塊縮小，治療周期短，2周后藥量逐減，以利盡早手術(shù)治療[8]。然作者認(rèn)為患者病源學(xué)檢查存在一定困難，三聯(lián)抗菌藥物毒副作用大，且療程長，故未采用。且激素治療短期內(nèi)可以使腫塊縮小，停藥后可引起反彈；如果合并感染單獨(dú)使用激素可導(dǎo)致感染擴(kuò)散；且部分患者對(duì)使用激素有排斥，故本組患者均未使用激素治療。

蔣國勤等研究認(rèn)為三苯氧胺治療的非哺乳期炎可使乳腺組織“休眠”而滲出減少、炎癥消退［9］。另外，三苯氧胺能調(diào)節(jié)非哺乳期乳腺炎患者免疫功能，在體外它可使外周淋巴細(xì)胞DNA 合成抑制，并使抗體分泌細(xì)胞增加，從而起到治療作用。同時(shí)結(jié)合術(shù)前檢查，部分患者泌乳素增高，可予以溴隱亭治療。故本組患者術(shù)前采用他莫昔芬和/或溴隱亭治療，聯(lián)合左氧氟沙星和甲硝唑使用7～10天，局部涂抹莫匹羅星軟膏，使炎癥范圍縮小，使得腫塊區(qū)段切除成為可能。

3.3.1.2 中醫(yī)治療：是治療該病的有效方法。中醫(yī)認(rèn)為本病因免疫功能低下，情志不暢致濕熱內(nèi)生，阻氣滯血，濕熱蘊(yùn)毒而引發(fā)本病。本病急性期應(yīng)疏肝解郁，活血化瘀，治療以疏肝清熱為主，疏通乳絡(luò)，促使腫塊消散。潰后應(yīng)調(diào)補(bǔ)氣血，祛腐生肌；術(shù)后調(diào)理氣血，清熱養(yǎng)陰等中藥內(nèi)服可加速愈合[9]。本組43例患者，除3名哺乳期乳腺炎患者術(shù)前未行中藥治療，余者均行中藥治療，治療效果不明顯或加重者收住院，給予上述內(nèi)科治療7～10日后，行手術(shù)治療。術(shù)后僅2例患者復(fù)發(fā)；術(shù)后所有患者均繼續(xù)服用中藥2～6月，均治愈，未行2次手術(shù)。

3.2.2 外科治療 非哺乳期乳腺炎患者，藥物治療主要為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，手術(shù)仍是主要的治療手段。手術(shù)必須完整切除病灶，切緣陰性，一般選擇竇道閉合、腫塊穩(wěn)定、無疼痛時(shí)作為手術(shù)時(shí)機(jī)[10-11]。手術(shù)包括膿腫切開引流、瘺管切除和病灶清除術(shù)等和整形。根據(jù)本組43例患者手術(shù)，作者認(rèn)為在膿腫急性期時(shí)，進(jìn)行切開排膿，有效清除壞死組織，術(shù)后予以換藥，口服中藥治療，可達(dá)到滿意效果；對(duì)于瘺管患者應(yīng)將受累的導(dǎo)管及導(dǎo)管下的病變做區(qū)段切除，切至正常組織；對(duì)于炎性腫塊型患者，即使中央有膿腔形成仍應(yīng)爭取切除腫塊、炎性組織及周圍擴(kuò)張的導(dǎo)管予以腫塊切除，術(shù)中一定要切除干凈，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。本組患者有2例因腫塊較大，術(shù)中使用局麻，使得術(shù)中切除范圍較小，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。術(shù)后給予換藥和口服中藥制劑2～6個(gè)月，患者治愈。 當(dāng)切除完畢，術(shù)野用雙氧水沖洗，再用生理鹽水沖洗，根據(jù)創(chuàng)面大小，進(jìn)行微整形，防止乳頭回縮內(nèi)陷和乳房變形。術(shù)后置放引流管，所有標(biāo)本均需病理檢查。經(jīng)手術(shù)，術(shù)后換藥和口服中藥，所有患者均未行二次手術(shù)，40例患者對(duì)外形滿意。

結(jié)語：綜上，由于NPM病因?qū)W機(jī)制仍不明確，目前中藥對(duì)NPM 的治療效果良好。如何提高中藥的治療效果，防止手術(shù)；以及對(duì)中藥不能完全控制的反復(fù)發(fā)作的NPM，進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中減小手術(shù)范圍，達(dá)到美容效果和術(shù)后繼續(xù)服用中藥防止復(fù)發(fā)，值得臨床進(jìn)一步探索。