仲英潔 徐珊珊 劉曉利

體格檢查：血壓152/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率92次/min，呼吸20次/min，體溫36.7 ℃。末梢血氧飽和度98%。神清，頸軟，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙肺可聞及散在濕啰音。心臟聽(tīng)診：心率110次/min，心律不齊，未聞及病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。

入院后第10天，患者出現(xiàn)幻視、多汗、四肢震顫，無(wú)胸悶、胸痛與呼吸困難等。體格檢查：嗜睡、頸項(xiàng)強(qiáng)直、肌張力升高、雙下肢肌力4級(jí)、雙側(cè)腱反射亢進(jìn)、雙側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。腦電圖檢查未見(jiàn)癲疒間樣放電，頭顱MRI檢查示雙側(cè)基底節(jié)、右側(cè)丘腦腔隙性腦梗死。入院后第15天患者四肢震顫癥狀加重，尤以上肢明顯，無(wú)法握筆，并出現(xiàn)陣發(fā)的自發(fā)性四肢肌陣攣。首先，考慮為腦炎或腦膜炎，在留取腦脊液標(biāo)本的同時(shí)給予阿昔洛韋(0.5 g，每8 h 1次)聯(lián)合頭孢曲松(2 g，1次/d)靜脈滴注經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療?？紤]患者聯(lián)合使用草酸艾司西酞普蘭、氟哌噻噸美利曲辛控制焦慮抑郁癥，有5-羥色胺(5-HT)蓄積的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，不能排除5-HT綜合征。立即停用草酸艾司西酞普蘭和氟哌噻噸美利曲辛，并密切觀察是否出現(xiàn)停藥反應(yīng)。入院后第17天患者肌陣攣癥狀減少。入院后第18天，患者四肢肌陣攣癥狀完全消失，震顫、多汗癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。腦脊液常規(guī)、生物化學(xué)檢查、培養(yǎng)報(bào)告均未見(jiàn)異常。腦膜刺激征陰性，排除腦膜炎和腦炎，停用頭孢曲松、阿昔洛韋,于2018年6月26日出院，囑精神心理科隨診。2018年7月電話隨訪未服用抗焦慮藥物，未再出現(xiàn)肌陣攣、激惹與震顫。

2 討 論5-HT綜合征又稱(chēng)血清素綜合征，是使用5-HT能藥物或者相關(guān)物質(zhì)后，導(dǎo)致5-HT蓄積、5-HT能神經(jīng)活性增加，從而出現(xiàn)一系列可能威脅生命的臨床癥候群。通常5-HT綜合征發(fā)生于超劑量使用5-HT 能藥物、5-HT能藥物與單胺氧化酶拮抗劑合用，或者是不同類(lèi)型的5-HT 能藥物并用，近幾年也發(fā)現(xiàn)5-HT 能藥物與其他藥物合用時(shí)也可誘發(fā)此不良反應(yīng)[1]。5-HT綜合征的實(shí)際發(fā)病率并不明確，研究[2]顯示，5-HT再攝取抑制劑(SSRI)過(guò)量的患者中14%～16%被診斷為5-HT綜合征。5-HT綜合征臨床表現(xiàn)與5-HT蓄積的程度相關(guān)，輕度蓄積臨床表現(xiàn)輕微或類(lèi)似于流感樣癥狀，易忽視或漏診，因此，實(shí)際發(fā)生率可能遠(yuǎn)高于報(bào)道數(shù)值[3]。

以下幾類(lèi)藥物[4]可以引起5-HT蓄積，導(dǎo)致5-HT綜合征：?jiǎn)伟费趸敢种苿?如異煙肼、苯乙嗪、利奈唑胺、司來(lái)吉蘭、雷沙吉蘭、嗎氯貝胺、亞甲藍(lán)、美他沙酮)，5-HT再攝取抑制劑(西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀、文拉法辛、美利曲辛、曲馬多、哌替啶、美沙酮、芬太尼，氯苯那敏，右美沙芬，圣約翰草及其提取物)，5-HT釋放劑(如安非他命)，5-HT前體物質(zhì)(L-色氨酸)。

5-HT綜合征的臨床表現(xiàn)主要為精神狀態(tài)改變、神經(jīng)肌肉異常和自主神經(jīng)活性增高三個(gè)方面[4]。本例患者的臨床表現(xiàn)主要為激惹、震顫、肌陣攣、腱反射亢進(jìn)、肌張力升高和多汗，這些表現(xiàn)與Hunter標(biāo)準(zhǔn)[5]相符合。另外，在診斷5-HT綜合征時(shí)需排除抗精神病藥惡性綜合征、惡性高熱、腦炎或腦膜炎、抗膽堿藥物中毒等。本例患者無(wú)抗精神病藥使用史，無(wú)惡性高熱，無(wú)抗膽堿能藥物使用史，排除了腦炎和腦膜炎，故根據(jù)其同時(shí)使用可增強(qiáng)5-HT活性的兩種抗焦慮抑郁藥物，且藥物相互作用減少了草酸艾司西酞普蘭的代謝，結(jié)腸冗長(zhǎng)征可能增加了草酸艾司西酞普蘭吸收，結(jié)合其自發(fā)性肌肉陣攣的表現(xiàn)，考慮為5-HT綜合征。

綜上所述，隨著5-HT能藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解5-HT綜合征的相關(guān)知識(shí)，及時(shí)診斷，及時(shí)干預(yù)，以最大限度地降低5-HT綜合征給患者帶來(lái)的傷害。對(duì)于合并癥多、用藥復(fù)雜、肝腎功能減退的老年患者，應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估5-HT能藥物使用的安全性，做到充分的合理用藥宣教，盡量避免同時(shí)使用兩種或兩種以上的5-HT能藥物，減少藥物相互作用的發(fā)生。

(該論文經(jīng)審稿，已入選“春蕾杯”病例報(bào)告評(píng)比)