范 羽 倉 靜

1 病例資料

1.1 病史摘要

1.1.1 初次入院情況 患者男，26歲。因單純性肥胖入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院(以下簡稱中山醫(yī)院)內(nèi)分泌科，擬行腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)?；颊呓?個月夜間睡眠時打鼾明顯，會憋醒，不能平臥，稍活動后即感到全身乏力不適，否認(rèn)任何系統(tǒng)性疾病史。

入院時生命體征：體溫36.2 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓220/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。體型檢查：身高180 cm，體重163 kg，BMI 50.3 kg/m2。體格檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，未見其他陽性體征?；颊哌\動耐量較差，6 min登樓試驗僅能攀升2層樓面。

實驗室檢查基本正常。血氣分析(吸空氣時)：pH值為 7.44，動脈血氧分壓(paO2)72 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(paCO2)40 mmHg，堿剩余(BE)2.8。X-線攝片：心影明顯增大。肺功能檢查：重度限制性通氣功能障礙。多導(dǎo)睡眠圖示：輕度阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)、中度夜間睡眠低氧血癥(但事實上患者一夜無眠，實際情況應(yīng)更為嚴(yán)重)。心電圖示：竇性心律，左心室肥大伴ST-T段改變。超聲心動圖示：①左心房內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑增大，左心室壁厚度正常上限，靜息狀態(tài)下左心室各節(jié)段收縮活動減弱；②輕度二尖瓣返流，主動脈竇部和升主動脈增寬；③右心房內(nèi)徑增大，右心室內(nèi)徑增大，右心室收縮活動減弱，三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)下降，重度肺動脈高壓伴中度三尖瓣返流；④心包腔內(nèi)中等量積液；⑤左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低。見表1。

1.1.2 多學(xué)科診療經(jīng)過 鑒于術(shù)前檢查出現(xiàn)的嚴(yán)重問題，麻醉科術(shù)前訪視后立即請內(nèi)分泌科組織相關(guān)科室(包括麻醉科、內(nèi)分泌科、普外科、心內(nèi)科、呼吸科、營養(yǎng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等)進(jìn)行多學(xué)科會診，以期解決如下問題：①如何評價患者目前的心功能狀態(tài)？有無改善余地？②如果無法改善，患者接受減重手術(shù)的風(fēng)險與獲益應(yīng)怎樣權(quán)衡？③倘若心功能仍有提升空間，需采取哪些措施進(jìn)行術(shù)前優(yōu)化？要求達(dá)到什么目標(biāo)？需要多長時間？

基于這些疑問，多學(xué)科團(tuán)隊隨即開展聯(lián)合會診并一致認(rèn)為：該患者雖符合減重手術(shù)指征，但目前合并有OSA、高血壓3級、新發(fā)失代償性LVEF降低型心力衰竭(NYHA分級Ⅲ級)等嚴(yán)重肥胖相關(guān)疾病，這些因素均可導(dǎo)致患者圍術(shù)期死亡風(fēng)險顯著增加，權(quán)衡利弊，建議推遲減重手術(shù)至少1個月，使患者獲得充分的內(nèi)科優(yōu)化治療，最大限度地降低肺動脈壓力并改善心功能。具體優(yōu)化措施：①飲食控制，盡可能地減輕術(shù)前體重；②接受規(guī)范的抗心力衰竭藥物治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、呋塞米等；③使用持續(xù)氣道正壓(CPAP)改善通氣；④使用激勵式肺量計行呼吸功能訓(xùn)練。

1.1.3 再次入院評估 1個月后，患者再次入住中山醫(yī)院評估內(nèi)科治療的效果，此時其心力衰竭癥狀和體征較前明顯改善：夜間可平臥，無憋醒，活動后乏力不適的癥狀消失；體重下降約11 kg，BMI下降至46.9 kg/m2；血壓為170/100 mmHg，無雙下肢凹陷性水腫；運動耐量恢復(fù)，6 min登樓試驗可攀爬5層樓面。復(fù)查超聲心動圖示：①左心房內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑增大，左心室壁厚度稍增厚，靜息狀態(tài)下左心室整體收縮活動減弱；②輕度二尖瓣返流，主動脈竇部和升主動脈增寬；③右心房內(nèi)徑正常，右心室內(nèi)徑正常，右心室收縮活動未見異常，TAPSE正常值下限，輕度肺動脈高壓伴輕度三尖瓣返流；④心包腔內(nèi)未見明顯積液；⑤LVEF降低改善。見表1。

表1 患者內(nèi)科優(yōu)化治療前后超聲心動圖檢查測量數(shù)據(jù)

多學(xué)科團(tuán)隊再次評估后認(rèn)為：經(jīng)合理的內(nèi)科治療優(yōu)化，患者目前暫無降低圍術(shù)期風(fēng)險的可逆因素，可以考慮手術(shù)，術(shù)前繼續(xù)維持當(dāng)前治療并給予低分子肝素(LMWH)預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.2 麻醉和手術(shù)過程

1.2.1 術(shù)前訪視與宣教 術(shù)前1 d，麻醉醫(yī)師再次對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，對內(nèi)科共存疾病和圍術(shù)期相關(guān)問題(如氣道處理、術(shù)后惡心和嘔吐、靜脈血栓栓塞癥等)進(jìn)行詳細(xì)評估。同時將術(shù)前注意事項告知患者：①麻醉前6 h起禁食固體食物，手術(shù)前夜和麻醉前2 h口服含糖飲品；②術(shù)晨停用ACEI類藥物和利尿劑，繼續(xù)服用β受體阻滯劑；③術(shù)前1 h口服普瑞巴林150 mg；④將CPAP面罩帶入手術(shù)室。

1.2.2 麻醉方式選擇與麻醉誘導(dǎo) 麻醉方式選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉聯(lián)合軀干神經(jīng)阻滯。患者入手術(shù)室后，在超聲引導(dǎo)下行動靜脈穿刺，置入斜坡枕使其處于嗅物位，同時放置襯墊避免神經(jīng)損傷。使用CPAP聯(lián)合呼氣末正壓通氣(PEEP)對患者進(jìn)行預(yù)給氧，通氣參數(shù)與術(shù)前方案一致。常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，予丙泊酚、瑞芬太尼和羅庫溴銨，在可視喉鏡下完成氣管插管，插管后立即實施肺復(fù)張手法并連接麻醉機(jī)進(jìn)行輔助通氣。手術(shù)開始前行雙側(cè)腹橫肌平面與腹直肌后鞘阻滯，并給予對乙酰氨基酚和帕瑞昔布行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

1.2.3 術(shù)中監(jiān)測與麻醉維持 術(shù)中予以美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測，輔以有創(chuàng)動脈血壓、Vegileo/FloTrac連續(xù)心排量、電阻抗斷層掃描儀(EIT)、肌肉松弛等特殊監(jiān)測，并間斷行血氣分析、血紅蛋白、血糖和血乳酸(Lac)水平的測定。麻醉維持采用節(jié)儉阿片類藥物的管理策略：以吸入麻醉為主，予以地氟醚0.8～1.0最低肺泡有效濃度(MAC)，同時持續(xù)靜脈輸注氯胺酮，負(fù)荷劑量0.5 mg/kg，維持劑量0.3 mg/(kg·h)，并予以右美托咪定0.3 μg/(kg·h)和利多卡因1.5 mg/(kg·h)抑制應(yīng)激反應(yīng)(上述藥物劑量均以去脂體重進(jìn)行計算)；除了裁胃時給予芬太尼50 μg外，麻醉維持過程中未再追加任何阿片類藥物。實施基于每搏輸出量(SV)和每搏輸出量變異度(SVV)的圍術(shù)期液體管理流程，泵注多巴酚丁胺1.5～3.0 μg/(kg·min)避免心肌抑制，血壓維持于(120～140)/(60～90) mmHg。啟用肺保護(hù)性通氣策略對患者進(jìn)行呼吸管理，具體措施：①設(shè)定8 mL/kg理想體重的潮氣量；②調(diào)整呼吸頻率，盡可能地將paCO2維持在正常范圍；③避免吸入氧濃度(FiO2)>80%；④根據(jù)EIT監(jiān)測結(jié)果設(shè)置PEEP；⑤每隔1 h行肺復(fù)張。術(shù)中血氣分析顯示(FiO2為50%)：pH值為7.33，paO2233 mmHg，paCO248 mmHg，BE -1.1，Lac 1.5 mmol/L。除上述管理措施外，術(shù)中還實施了下列舉措：持續(xù)泵注肌肉松弛藥以維持強(qiáng)直后計數(shù)0～2的深肌松水平；給予地塞米松、氟哌利多、托烷司瓊和東莨菪堿貼片預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐；使用下肢充氣加壓裝置預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.2.4 手術(shù)小結(jié)與蘇醒 手術(shù)過程順利，歷時94 min。術(shù)中出血量50 mL，補(bǔ)液1 300 mL，尿量180 mL。術(shù)畢前給予羥考酮5 mg完善鎮(zhèn)痛。將患者置于頭高位蘇醒，拔管前先完成氣道內(nèi)吸引，再實施肺復(fù)張手法并維持PEEP，待患者完全清醒且神經(jīng)肌肉阻斷藥的作用完全逆轉(zhuǎn)后拔除氣管導(dǎo)管。將患者轉(zhuǎn)運至麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行術(shù)后監(jiān)護(hù)，抬高床頭30°并使用CPAP，在無刺激狀態(tài)下，患者未發(fā)生上呼吸道梗阻和臨床低氧血癥，出室時血氣分析(FiO2為40%)：pH值為7.35，paO2142 mmHg，paCO239 mmHg，BE -2.5，Lac 1.8 mmol/L。配置羥考酮靜脈鎮(zhèn)痛泵為患者提供術(shù)后鎮(zhèn)痛：不設(shè)置背景劑量，單次劑量2 mg，鎖定時間6 min，出室時患者疼痛VAS評分0分。

1.3 術(shù)后轉(zhuǎn)歸

1.3.1 術(shù)后管理 患者轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，主要診療措施：①使用床旁超聲心動圖動態(tài)評估患者心功能；②繼續(xù)實施基于CPAP的無創(chuàng)正壓通氣；③預(yù)防性使用LMWH并鼓勵患者早日下床活動；④定時定量給予NSAID；⑤術(shù)后有序恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。整個術(shù)后階段，患者未發(fā)生任何呼吸與心血管系統(tǒng)不良事件。

1.3.2 患者預(yù)后 術(shù)后6 h患者即下床活動，術(shù)后第1天拔除各類管路并開始進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后第7天出院。

2 病例討論

2.1 多學(xué)科協(xié)作使減重手術(shù)術(shù)前評估更為科學(xué)理性 減重手術(shù)的目標(biāo)受眾為肥胖人群，而肥胖作為一種慢性代謝性疾病，不僅可引起多器官的病理生理改變，也與多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[1]。因此，在術(shù)前評估時，除了一般情況外，減重手術(shù)團(tuán)隊(內(nèi)分泌科、普外科、麻醉科)往往會通過詳細(xì)的病史詢問、針對性的體格檢查和附加的輔助檢查來特別關(guān)注在肥胖人群中更普遍的或是可能會影響圍術(shù)期管理的情況，比如OSA、肥胖低通氣綜合征、高血壓、心臟疾病、糖尿病、代謝綜合征、腎臟疾病等，評估其嚴(yán)重程度和需要控制的水平，同時采取相應(yīng)的優(yōu)化措施降低手術(shù)與麻醉帶來的風(fēng)險。對于合并有嚴(yán)重共存疾病或圍術(shù)期風(fēng)險顯著增高的患者，現(xiàn)有證據(jù)顯示，實施更大范圍的多學(xué)科聯(lián)合會診可為其提供更為專業(yè)合理的臨床決策與建議[2]。

本例患者初次入院后，麻醉科醫(yī)師通過系統(tǒng)回顧式的評估與篩查發(fā)現(xiàn)其存在兩大主要問題：①患者合并OSA、高血壓3級、新發(fā)失代償性LVEF降低型心力衰竭(NYHA分級Ⅲ級)等嚴(yán)重肥胖并發(fā)癥且未接受相關(guān)治療；②減重手術(shù)死亡風(fēng)險分層評分(OS-MRS)是當(dāng)前最為廣泛使用的減重手術(shù)風(fēng)險預(yù)測工具，見表2。

表2 OS-MRS表

①包括靜脈血栓栓塞癥病史、放置下腔靜脈濾器、肥胖低通氣綜合征、肺動脈高壓?？偡?～1分為A級，死亡風(fēng)險為0.2%～0.3%；2～3分為B級，死亡風(fēng)險為1.1%～1.5%；4～5分為C級，死亡風(fēng)險為2.4%～3.0%

該患者BMI>50 kg/m2、男性、高血壓、肺動脈高壓，OS-MRS高達(dá)4分，圍術(shù)期死亡風(fēng)險2.4%～3.0%。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦，減重手術(shù)團(tuán)隊隨即開展多學(xué)科會診，旨在明確有無降低該患者圍術(shù)期風(fēng)險的有效措施、是否需要改變手術(shù)決策和如何優(yōu)化圍術(shù)期管理方案。

與OSA、高血壓相比，新發(fā)失代償性LVEF降低型心力衰竭無疑是本例患者最需關(guān)注的圍術(shù)期風(fēng)險要素。心力衰竭作為非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重心臟不良事件發(fā)生的危險因素之一，相較其他因素，其圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更高[3]。如何讓心力衰竭患者安全地度過圍術(shù)期，精準(zhǔn)的術(shù)前評估與手術(shù)決策具有重要意義。心力衰竭患者的術(shù)前評估要點：①識別心力衰竭的癥狀與體征，發(fā)現(xiàn)無癥狀或疑似心力衰竭的患者；②評估患者的心功能狀態(tài)和心力衰竭嚴(yán)重程度；③明確心力衰竭的病因與分型，判斷心力衰竭狀況是否穩(wěn)定；④尋找是否存在可致心力衰竭惡化的危險因素。心力衰竭患者的手術(shù)決策應(yīng)以患者獲益-風(fēng)險比最大化為導(dǎo)向，由多學(xué)科團(tuán)隊在權(quán)衡以下因素后共同決定：外科手術(shù)的緊迫性與獲益程度、心力衰竭的嚴(yán)重程度和當(dāng)前狀態(tài)、有無其他有效的替代療法、有無降低圍術(shù)期風(fēng)險的干預(yù)措施等。

雖從長期來看，本例患者減重手術(shù)后心功能得以明顯改善，但手術(shù)本身卻是導(dǎo)致心力衰竭惡化的原因之一。因此，鑒于減重手術(shù)是擇期手術(shù)，根據(jù)指南推薦，對于接受擇期手術(shù)的新發(fā)心力衰竭患者，建議推遲手術(shù)3個月以優(yōu)化內(nèi)科情況，最大程度地改善血流動力學(xué)狀態(tài)，延緩心室重構(gòu)并恢復(fù)心功能。本例患者在內(nèi)科治療(包括藥物控制、CPAP支持、飲食控制和呼吸功能鍛煉)1個月后心力衰竭狀況大為好轉(zhuǎn)，心功能與組織氧合明顯改善，BMI降低，減重手術(shù)的安全性大大提高，且多學(xué)科團(tuán)隊經(jīng)縝密評估后認(rèn)為繼續(xù)內(nèi)科優(yōu)化獲益有限，因此準(zhǔn)許患者提前手術(shù)。

2.2 多學(xué)科協(xié)作促進(jìn)減重手術(shù)患者術(shù)后康復(fù) 自加速康復(fù)外科理念(ERAS)在結(jié)直腸手術(shù)中大獲成功后，許多相似策略被引入減重手術(shù)的管理模式并付諸實踐[4]。2016年，世界ERAS協(xié)會發(fā)表了針對減重手術(shù)的加速康復(fù)指南，極大地推動了ERAS相關(guān)理念在減重外科領(lǐng)域的發(fā)展。當(dāng)前部分研究顯示ERAS策略在減重手術(shù)臨床實踐中的效果尚未充分明確[5]，但絕大多數(shù)證據(jù)已經(jīng)表明ERAS方案應(yīng)用于減重外科領(lǐng)域是安全可行的，其可降低減重手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后30 d的再入院率，縮短住院時間[6]。

ERAS作為覆蓋圍術(shù)期全程的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)循證方案，多學(xué)科團(tuán)隊間的緊密支持與協(xié)作是其成功的關(guān)鍵要素。就減重手術(shù)而言，除了外科、麻醉科和護(hù)理等學(xué)科之外，包括內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、呼吸科、營養(yǎng)科、心理科和重癥醫(yī)學(xué)科等在內(nèi)的多個學(xué)科，也在其ERAS方案中承擔(dān)了重要角色(包括術(shù)前宣教、飲食指導(dǎo)、內(nèi)科合并癥的優(yōu)化和術(shù)后審計、隨訪等)。

由于麻醉管理團(tuán)隊所使用的特別干預(yù)措施是決定肥胖患者結(jié)局的重要因素，因此，相對于其他手術(shù)來說，麻醉醫(yī)師對減重手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)起著更為重要的作用。本病例的治療過程中引入了針對減重手術(shù)患者的ERAS要素以促進(jìn)患者積極康復(fù)。主要措施：①縮短禁食時間并給予含糖飲品以改善能量代謝；②采用節(jié)儉阿片類藥物的麻醉與鎮(zhèn)痛策略，盡可能減少對呼吸驅(qū)動的影響；③實施目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理流程，避免容量過負(fù)荷；④細(xì)致的氣道與呼吸管理，包括全面的氣道評估、適宜的插管體位、肺保護(hù)性通氣策略、滴定PEEP與使用CPAP行預(yù)給氧和術(shù)后氧療；⑤腹腔鏡操作時維持深肌肉松弛水平；⑥積極采取措施預(yù)防深靜脈血栓形成；⑦給予多模式的鎮(zhèn)吐方案。

最后，需要特別強(qiáng)調(diào)的是，雖然減重手術(shù)患者復(fù)雜的內(nèi)科病情不時動搖著醫(yī)護(hù)人員為其實施ERAS方案的決心，但作為一種促進(jìn)患者康復(fù)的理念，ERAS并沒有絕對的禁忌證。對于這些似乎并不非常“健康”的患者，除了要遵循共性化的策略之外，更關(guān)鍵的是要進(jìn)行個體化的調(diào)整，如何讓這些危重患者盡快恢復(fù)健康，對臨床從業(yè)者而言更具重要意義。