許志明，林大歡，李 婷，莫海平，溫朝暉（廣東省廉江市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東廉江 ）524400

支氣管擴(kuò)張癥是一種支氣管病理性和永久性擴(kuò)張的常見呼吸系統(tǒng)疾病[1]。感染是支氣管擴(kuò)張癥急性加重的最常見原因。在感染支氣管擴(kuò)張癥患者的病原微生物中，我國以銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa， PA)最為常見[2]。近年來，隨著各種抗菌藥物用藥制度的實(shí)施， PA 對(duì)抗菌藥物的敏感性年年變遷。而在明確 PA 藥物敏感性結(jié)果之前進(jìn)行有效的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，能夠縮短患者的住院時(shí)間和降低再入院率[3]。因此明確 PA在支氣管擴(kuò)張癥患者呼吸道中的耐藥形勢(shì)和敏感性變遷具有一定的臨床意義。本研究探討了 2015年9月至2018年9月從支氣管擴(kuò)張癥患者呼吸道分離非重復(fù) PA的情況，并對(duì)其抗菌藥物敏感性的變遷特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期為支氣管擴(kuò)張癥的診治提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集 2015年9月1日至 2018年8月31日(其中 ，2015年9月1日至2016年8月31日為第1 階 段， 2016年9月1日至2017年8月13日為第2階段， 2017年9月1日至 2018年8月31日為第 3階段)從氣管擴(kuò)張癥患者呼吸道中分離的非重復(fù)PA，標(biāo)本來源于廉江市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科。瓊脂稀釋法質(zhì)控株銅綠假單胞菌ATCC25922由廉江市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科提供。

1.2 PA鑒定

標(biāo)本采集嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行； PA的鑒定采用全自動(dòng)微生物分析儀(VITEK 32)和配套G NI 鑒定卡。

1.3 藥物敏感性試驗(yàn)

采用瓊脂稀釋法檢測(cè) PA 對(duì)阿米卡星(Amikacin，AK)、慶大霉素(gentamycin，GEN)、哌拉西林(piperacillin，PPR)、哌拉西林-他唑巴坦(piperacillintazobactam，TZP)、頭孢哌酮(cefoperazone，CFP)、頭孢哌酮-舒巴坦(cefperazone-sulbactam， SCF)、氨曲南(aztreonam，AZT)、頭孢吡肟(cfepime，F(xiàn)EP)、亞胺培南(imipenem，IMI)、美羅培南(meropenem，MEM)、環(huán)丙沙星(ciprofloxacin，CIP)的藥物敏感性。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果判斷參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)[4]。藥物標(biāo)準(zhǔn)品購自北京中國藥品生物制品檢定所。 Muller-Hinton(MH)培養(yǎng)基等購自杭州濱和微生物試劑有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用軟件 SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及其分割法、Yatesχ2檢驗(yàn)或 Pearsonχ2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PA的檢出情況

3年間共檢出 224株 PA，其中非黏液型 PA 和黏液型 PA分別占 77.7%(174/224)、22.3%(50/224)。第1、2、3階段分別檢出 94、72 和58 例PA ， 其中黏液型PA分別占16 .0%(15/94)、25 .0%(18/72)和29 .3%(17/58)。

2.2 PA的藥物敏感性變遷

3 年 間， PA對(duì)各種抗菌藥物的敏感性均有不同程度的上升，其中第3階 段TZP 、 CFP 、 SCF 、 FEP、IMI、 CIP 的 敏感性明顯高于第 1階段(P<0.05)，但第2階段各種抗菌藥物的敏感性與第 1階段差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表 1。

2.3 黏液型 PA 和 非黏液型 PA 的藥物敏感性及變遷比較

3年間，黏液型 PA對(duì)TZP、CFP、SCF 、FEP、IMI和 CIP 的敏感率明顯高于非黏液型 PA(P<0.05)。在非黏液型 PA中，第 3階段的 TZP 、CFP、 SCF、FEP、I MI和 CIP 的 敏感率明顯高于第 1 階 段(P<0.05)。但在各個(gè)階段中，抗菌藥物敏感性在黏液型PA與非黏液型 PA間 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 PA對(duì)各種抗菌藥物敏感性的比較 例(%)

3 討論

PA根據(jù)菌落形態(tài)特點(diǎn)和是否產(chǎn)生藻酸鹽分為黏液型 PA和非黏液型 PA[5]。我院 2015年 9月至 2016年8月黏液型 PA 的 構(gòu)成比(22.3%)明顯高于濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院(3%)[6]，但與重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科類似(29.3%)[7]。黏液型 PA在 支氣管擴(kuò)張癥患者中的構(gòu)成比之所以這么高，其原因可能與患者呼吸道中常有 PA定植，而支氣管擴(kuò)張癥患者的氣道管壁結(jié)構(gòu)及纖毛功能受損，而且常有異物(氣管插管等)存在，從而導(dǎo)致黏液型 PA 不易被呼吸道防御系統(tǒng)徹底清除有關(guān)[6,8]。 PA 的檢出株數(shù)從第 1階段到第 3階段逐漸減少，但是黏液型 PA 的構(gòu)成比則逐漸增加。鑒于黏液型 PA可以形成生物膜從而有助于細(xì)菌抵抗宿主防御機(jī)制和抗菌藥物的殺傷，同時(shí)是患者感染持續(xù)存在的重要因素[9-10]，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)通過恰當(dāng)措施預(yù)防和診治黏液型PA 感染患者。

3年間， PA對(duì)各種抗菌藥物的敏感性均有不同程度的上升，這與 C HINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)得出的結(jié)論類似[11]，分析原因可能與廣東省自從衛(wèi)生廳頒布《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽光用藥制度實(shí)施意見》以后，各種濫用抗菌藥物的現(xiàn)象得到糾正有關(guān)[12]。第3 階段TZP、CFP、SCF 、FEP 、IMI、 CIP 的敏感性明顯高于第 1階段，分析原因可能如下：在第 1階段時(shí)，上述藥物在經(jīng)驗(yàn)用藥的時(shí)候使用比較頻繁，而在第3階段時(shí)，隨著相關(guān)抗菌藥物用藥制度的逐漸完善和前期藥物敏感性監(jiān)測(cè)報(bào)告結(jié)果已明確，上述藥物在使用時(shí)相對(duì)比較謹(jǐn)慎。值得注意的是，各種抗菌藥物的敏感性在第 1階段和第 2階段之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與耐藥基因一旦給可移動(dòng)遺傳元件(如整合子等)捕獲后，往往能較長時(shí)間保留并隨著耐藥菌株播散有關(guān)[13]。

表2 黏液型 PA和非黏液型 PA 的藥物敏感性比較及變遷比較例(%)

3年間，黏液型 PA對(duì) TZP、CFP、SCF 、FEP、IMI和 CIP 的 敏感率明顯高于非黏液型PA ，分析原因可能如下：黏液型 PA 形成的生物膜是三維聚合體，在一定程度上可把細(xì)菌和抗菌藥物隔開，因此黏液型 PA在生物膜的保護(hù)下，抗菌藥物的選擇壓力較小，而非黏液型 PA 常有巨大的抗菌藥物選擇壓力，因此敏感性相對(duì)較低[14]。但在各個(gè)階段中，抗菌藥物敏感性在黏液型 PA與非黏液型 PA 間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與黏液型的標(biāo)本量較少有關(guān)。在非黏液型 PA中，第3階段的TZP、CFP、SCF、FEP、IMI和 CIP 的 敏感率明顯高于第 1階段，而黏液型 PA3個(gè)階段的抗菌藥物敏感性差異不大，說明非黏液型 PA 藥物敏感性變化是導(dǎo)致整體 PA藥物敏感性逐漸上升的原因，分析其機(jī)制可能與黏液型PA常以生物膜形式存在，與浮游菌相比，細(xì)菌生物膜是高度組織化和系統(tǒng)化的微生物膜性聚合物，在QS系統(tǒng)的協(xié)調(diào)下耐藥基因不容易丟失有關(guān)[15]。

綜上所述，在支氣管擴(kuò)張癥患者中，黏液型PA構(gòu)成比和整體PA 藥物敏感性均逐年升高，且非黏液型 PA藥物敏感性雖然升高明顯，但仍比黏液型PA低。