華敬

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 平頂山 467000）

麻醉誘導(dǎo)期是患者用藥時(shí)刻到失去意識(shí)進(jìn)入外科麻醉期的時(shí)間段[1]。臨床上患者處于麻醉誘導(dǎo)期時(shí)體內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，患者的自主神經(jīng)遭受到一定程度的傷害，進(jìn)而可能會(huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。老年冠心病患者的心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力較弱，在誘導(dǎo)期很可能突發(fā)心腦血管意外。因此，為了讓老年冠心病患者順利度過(guò)誘導(dǎo)期，須采用合適的麻醉誘導(dǎo)藥物。七氟醚和丙泊酚是常用麻醉劑，起效快、安全性高，運(yùn)用十分廣泛，但是用于誘導(dǎo)期以影響自主神經(jīng)功能的研究尚缺[3-4]。筆者根據(jù)心率變異功率譜，研究老年冠心病患者麻醉誘導(dǎo)期使用七氟醚和丙泊酚時(shí)，對(duì)患者自主神經(jīng)功能產(chǎn)生的不同影響，以期為臨床麻醉監(jiān)測(cè)及合理用藥提供相關(guān)的醫(yī)學(xué)依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2016年10月在本院接受上腹部手術(shù)治療的老年冠心病患者50例。所有患者均符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診，ASA等級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)，心功能均為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，均不存在嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、高血壓以及糖尿?。慌懦L(zhǎng)期接受安定類或者阿片類藥物治療自主神經(jīng)功能受影響的患者[5]。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各25例。對(duì)照組男17例，女8例；年齡57～75歲，平均年齡（65.74±4.19）歲；體質(zhì)量50～81 kg，平均體質(zhì)量（68.33±4.14）kg。觀察組男15例，女10例；年齡56～76歲，平均年齡（64.58±6.47）歲；體質(zhì)量52～83 kg，平均體質(zhì)量（70.63±5.73）kg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 方法

患者入室前，在手背進(jìn)行靜脈開(kāi)放，給予常規(guī)滴注復(fù)方氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20056626）500 mL。入室后立即做好給氧工作，同時(shí)檢查心電圖（ECG），觀察和記錄血壓（BP）和血氧飽和度（SpO2），使用Spacelabs多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(PBP)、平均壓(MAP)、心率(HR)。待患者平穩(wěn)后開(kāi)始檢測(cè)麻醉前基礎(chǔ)值，后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。觀察組先用面罩吸純氧6 L/分鐘，去氮3 min，維持SpO2值98%以上。同時(shí)，患者深呼吸吸入氧氣6 L/分鐘和4%的七氟醚，在確定患者沒(méi)有意識(shí)后，靜注芬太尼和維庫(kù)溴銨，用量分別為：3.2 μg/kg和0.1 mg/kg，接著給予入睡時(shí)的呼氣末濃度的七氟醚吸入3 min，之后進(jìn)行氣管插管。對(duì)照組先用面罩吸純氧6 L/分鐘，去氮3 min，靶控輸注丙泊酚，用量為：3.1 μg/mL，在確定患者沒(méi)有意識(shí)后，靜注芬太尼和維庫(kù)溴銨，用量同觀察組，10 min后進(jìn)行氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉前及麻醉后5，10，15，20分鐘時(shí)心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率變異性（HRV）頻域指標(biāo) [低頻（LF）、高頻（HF）、LF/HF][5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同階段SBP、DBP以及HR情況比較

兩組麻醉誘導(dǎo)后5，10分鐘階段DBP，SBP，HR均低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在麻醉后5，10，15分鐘階段觀察組SBP、DBP高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；麻醉后20分鐘，兩組DBP，SBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同階段SBP、DBP及HR情況比較

2.2 麻醉誘導(dǎo)前后兩組LF、HF、LF/HF比較

誘導(dǎo)后5，10，15，20 min，兩組LF低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；誘導(dǎo)后10，15，20 min，對(duì)照組HF低于麻醉前，且低于觀察組，LF/HF高于麻醉前，且高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 麻醉誘導(dǎo)前后兩組LF、HF、LF/HF比較

3 討論

老年冠心病患者通常合并心腦血管病變等并發(fā)癥，患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)期自主神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生一定的變化，交感神經(jīng)興奮使患者HR大大增快，血壓大幅度升高，造成心臟負(fù)荷過(guò)大、心肌氧耗速度過(guò)快，患者難以承受易突發(fā)如心肌梗死、心律失常等情況[6]。相關(guān)研究表明，交感神經(jīng)張力的突高是多數(shù)急性冠狀動(dòng)脈阻塞造成心律失常的誘因之一[7-8]。接受手術(shù)治療的老年冠心病患者在選擇麻醉誘導(dǎo)藥物方面至關(guān)重要。

七氟醚和丙泊酚是臨床最常見(jiàn)的麻醉誘導(dǎo)劑。七氟醚可輕微抑制心肌收縮力，相較之下，七氟醚對(duì)心肌的抑制作用要明顯弱于丙泊酚。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉誘導(dǎo)后5，10分鐘階段DBP、SBP均顯著低于麻醉前，提示七氟醚和丙泊酚均對(duì)患者心肌收縮力有一定的影響。同時(shí)，七氟醚組在麻醉后5，10，15分鐘階段SBP、DBP顯著高于丙泊酚組，由此看出七氟醚的心肌抑制作用相對(duì)較弱。麻醉后20分鐘，兩組DBP、SBP比較無(wú)明顯差異，提示七氟醚和丙泊酚的副作用較小，臨床運(yùn)用較為安全。

HRV可直觀表示自主神經(jīng)功能情況，主要用于評(píng)估和分析患者連續(xù)心搏間期自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟竇房結(jié)自律性調(diào)節(jié)的差異[9-10]。心率功率譜分析法（HRPSA）是分析HRV的一種重要方法，其中LF表示交感神經(jīng)活性對(duì)心臟的調(diào)節(jié)能力；HF可反映副交感神經(jīng)活性對(duì)心臟的調(diào)節(jié)功能；LF/HF表示自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)的平衡作用。自主神經(jīng)系統(tǒng)和急性心肌缺血后出現(xiàn)的嚴(yán)重性心律失常、心源性的猝死有著十分重要的聯(lián)系[11]。老年冠心病患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)監(jiān)測(cè)HRV可分析自主神經(jīng)功能變化情況。七氟醚屬于新型的揮發(fā)性全麻藥，需要吸入使用[12-13]。該藥物的特點(diǎn)是：血/氣分配系數(shù)小、麻醉誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，不會(huì)對(duì)患者的呼吸道造成強(qiáng)烈的刺激，抑制循環(huán)系統(tǒng)等。有相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)和研究證明，患者進(jìn)行自主呼吸的情況下，以6 L/min的氧流量吸入七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)為最合適用法[14]。在誘導(dǎo)之前先為患者靜脈注射芬太尼可讓患者意識(shí)喪失更快，痛苦更少，更好的配合手術(shù)，降低出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉誘導(dǎo)后LF顯著低于麻醉前，但HF無(wú)顯著變化，說(shuō)明使用七氟醚對(duì)交感神經(jīng)活性的抑制作用遠(yuǎn)大于副交感神經(jīng)。

丙泊酚是一種起效迅速但作用時(shí)間短的靜脈全麻藥，該藥物的麻醉效能強(qiáng)勁，不會(huì)引起肌肉的不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽等副作用[15-16]。靶控輸注丙泊酚誘導(dǎo)可以相對(duì)完全地抑制插管反應(yīng)，同時(shí)防止嚴(yán)重的循環(huán)干擾。本研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)后5，10，15，20 min對(duì)照組LF顯著低于麻醉前，誘導(dǎo)后10，15，20 min，對(duì)照組HF顯著低于麻醉前。說(shuō)明丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)對(duì)副交感神經(jīng)的抑制作用大于交感神經(jīng)。

本研究未檢測(cè)麻醉深度，但在進(jìn)行的預(yù)試驗(yàn)中，通過(guò)在兩種誘導(dǎo)模式下患者的熵指數(shù)變化來(lái)測(cè)試麻醉深度，發(fā)現(xiàn)在不斷加長(zhǎng)誘導(dǎo)時(shí)間后，熵指數(shù)不斷下降，說(shuō)明麻醉深度不斷加強(qiáng)。

綜上所述，老年冠心病患者使用七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)和使用丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)都可抑制插管反應(yīng)。通過(guò)HRPSA可測(cè)定患者接受全麻誘導(dǎo)時(shí)使用七氟醚和丙泊酚對(duì)自主神經(jīng)功能的影響，可作為一種有效的麻醉監(jiān)測(cè)辦法。