楊雪，韓靈龍， 劉華

（1．許昌市中心醫(yī)院，河南 許昌 461000；2．河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷面積小、術(shù)后創(chuàng)口愈合恢復(fù)快的特點，但臨床手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者全麻蘇醒后仍有明顯的切口疼痛感[1]。老年患者機體的各項功能逐漸減退，術(shù)后恢復(fù)能力下降，術(shù)后傷口疼痛會增加應(yīng)激反應(yīng)以及炎性反應(yīng)的產(chǎn)生，不利于后期的康復(fù)，因此需要有效的鎮(zhèn)痛藥物來緩解疼痛。

超前鎮(zhèn)痛是近年來提出的一種新的鎮(zhèn)痛理念，納布啡作為一種具有κ受體激動、μ受體拮抗作用的鎮(zhèn)痛藥物，藥效持續(xù)時間長，不良反應(yīng)少，采用術(shù)前給藥能夠?qū)崿F(xiàn)超前鎮(zhèn)痛效果[2-4]。本研究應(yīng)用納布啡注射液進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前鎮(zhèn)痛，觀察對老年患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響，為臨床應(yīng)用提供一定的研究基礎(chǔ)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院外科2017年1月—2017年12月收治預(yù)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年患者60例作為研究對象，其中男33例，女27例，年齡60～75歲，體質(zhì)量55～78 kg，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各30例。無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 納入標準

①符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society Anesthesiology，ASA）分級Ⅰ-Ⅱ級；②年齡60～75歲，體質(zhì)量50～80 kg，精神狀態(tài)良好；③術(shù)前凝血功能正常且腹壁皮膚無破損感染；④手術(shù)之前未服用過精神藥物、鎮(zhèn)靜藥物，無麻醉性鎮(zhèn)痛藥物過敏史；⑤無先天性疾病、嚴重的心肺疾??；⑥術(shù)前術(shù)后各項檢查資料完整；⑦本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者簽署知情同意書[5]。

1.3 排除標準

①心、肺、肝、腎功能異常者；②患有對本研究有影響的消化系統(tǒng)疾病者；③術(shù)后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者。

1.4 主要藥品

鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字：H20020606，規(guī)格：1 mL∶1 mg）；鹽酸納布啡注射液：（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20130127，規(guī)格：2 mL∶20 mg）；枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H42022076，規(guī)格：10 mL:0.5 mg）；維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H19991172，規(guī)格：4 mg）；依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H32022379，規(guī)格：10 mL∶20mg）；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030197，規(guī)格：1 mg）；異丙酚（意大利阿斯利康公司，批號：X11210B，規(guī)格：20 mL∶200 mg）；0.9%氯化鈉注射液（廣州珠江制藥廠，國藥準字：H44025125）

1.5 主要儀器與試劑盒

麻醉機（MJ-560B1，江蘇泰興奧凱醫(yī)療設(shè)備有限公司）；監(jiān)護儀（BeneViewT9，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）；電子鎮(zhèn)痛泵（BA-3型，南京寧創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司）；人B因子（BF）酶聯(lián)免疫分析（ELISA）試劑盒（上海高創(chuàng)化學(xué)科技有限公司，批號：503183），TNF-α酶聯(lián)免疫分析（ELISA）試劑盒（武漢博士德生物工程有限公司，批號：EK0525）

1.6 麻醉方式

所有患者在術(shù)前均禁食禁水8 h，術(shù)前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg，進入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、呼氣末二氧化碳、脈搏氧飽和度以及無創(chuàng)血壓。采用3 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴銨、0.03 mg/kg依托咪酯、0.3 μg/（kg·h）瑞芬太尼以及6 mg/（kg·h）維持異丙酚進行麻醉誘導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，對照組給予5 mL 0.9%氯化鈉注射液靜脈注射；觀察組給予20 mg鹽酸納布啡及100 mL 0.9%氯化鈉注射液混合后靜脈注射。

1.7 觀察指標

比較分析兩組術(shù)后 4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）視覺模擬評分（VAS）、血清白介素（IL）-6、IL-10、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平以及心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）變化情況；比較兩組術(shù)前術(shù)后血糖濃度（Glu）以及皮質(zhì)醇（Cor）。

1.7.1 VAS評分 VAS評分標準[6]為：0分無痛，1～2分偶有輕微通，3～4分常有輕微痛，5～9分有明顯疼痛，10分無法忍受的疼痛。

1.7.2 免疫功能的評價 各時間段采集兩組患者靜脈血，離心取上清，采用ELISA法檢測血清中的IL-6、IL-10、TNF-α 濃度。

1.8 數(shù)據(jù)分析處理

選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組年齡、體質(zhì)量等各項基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組各時間點VAS評分以及血漿中IL-6、IL-10、TNF-α含量

兩組 T2、T3、T4時 VAS評分低于 T1時，IL-6、IL-10及TNF-α濃度高于T1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后 T2、T3、T4時VAS評分、IL-6及TNF-α濃度均顯著低于對照組，IL-10濃度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

表2 兩組各個時間點血漿中IL-2、IL-6及TNF-α含量比較

2.3 兩組各時間點HR、MAP以及PaCO2變化情況

兩組 T2、T3、T4時 HR、MAP及 PaCO2均高于T1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T2、T3、T4時HR、MAP及PaCO2均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)前術(shù)后Glu以及Cor的變化

術(shù)前兩組Glu及Cor水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1日觀察組Glu及Cor水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較

觀察組竇性心動過速、惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組各個時間點HR、MAP及PaCO22變化情況

表4 兩組術(shù)前術(shù)后Glu以及Cor的變化

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)所形成的創(chuàng)面雖小，但會伴有明顯的疼痛。組織遭受創(chuàng)傷或損傷時，末梢神經(jīng)以及中樞神經(jīng)會產(chǎn)生一種可塑性的變化，這種變化使得患者產(chǎn)生明顯的疼痛反應(yīng)[7]，因此在刺激傷害或刺激傷害初期有效地降低甚至消除疼痛刺激，可減輕術(shù)后疼痛，降低神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，進而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，加快康復(fù)速度。超前鎮(zhèn)痛是一種能夠阻止外周損傷沖動向中樞傳遞的鎮(zhèn)痛方法，即在手術(shù)之前給予相應(yīng)藥物治療措施，可有效降低術(shù)中及術(shù)后疼痛。

納布啡作為一種經(jīng)典的阿片類受體激動-拮抗劑，與其它阿片類藥物比較，具有起效迅速、作用持久、對胃腸蠕動及心血管系統(tǒng)的不良影響較小的特點[8-9]。手術(shù)操作過程中產(chǎn)生的傷害刺激會激活炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥的產(chǎn)生，最終造成切口疼痛[10]。TNF-α是一種具有促炎作用的細胞因子，炎癥反應(yīng)早期大量合成，加劇損傷，并且能夠誘導(dǎo)IL-6的表達[11-12]，IL-6參與全身炎癥反應(yīng)與免疫調(diào)節(jié)，其濃度的高低直接與組織損傷程度及機體炎癥程度相關(guān)，濃度越高表示組織損傷程度越高[13]。IL-10是一種具有抑制炎癥作用的因子，在炎性反應(yīng)的過程中表現(xiàn)出代償性地分泌增加[14]，可以通過抑制TNF-α以及IL-6的分泌來達到調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、抑制炎癥[15]。本研究中兩組術(shù)后T2、T3、T4時TNF-α、IL-6含量與T1時比較顯著升高，說明術(shù)后炎癥細胞激活，因子釋放，炎癥反應(yīng)產(chǎn)生；術(shù)后T2、T3、T4時觀察組TNF-α、IL-6含量及VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05），說明納布啡能夠在一定程度上抑制炎性反應(yīng)，有效緩解術(shù)后疼痛。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作過程中CO2氣腹會刺激患者的內(nèi)臟，牽拉膈肌，刺激腹壁切口進而導(dǎo)致不同程度的疼痛，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺皮質(zhì)功能增強，最終導(dǎo)致Glu以及Cor升高[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1日觀察組Glu及Cor水平顯著低于對照組，說明納布啡能在一定程度上抑制腎上腺皮質(zhì)功能，緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。觀察組術(shù)后T2、T3、T4時HR、MAP以及PaCO2均顯著低于對照組，說明納布啡具有良好的超前鎮(zhèn)痛效果，可促進患者自助呼吸功能恢復(fù)。

綜上所述，納布啡超前鎮(zhèn)痛用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能夠有效改善手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉造成的術(shù)后應(yīng)激激素的分泌，減輕應(yīng)激反應(yīng)，對免疫功能抑制作用較少，有利于術(shù)后康復(fù)。