劉京濤，馬春英

（河南省三門峽市中心醫(yī)院兒科，河南 三門峽 472000）

膽汁淤積性肝炎為由各種原因引起的膽汁形成、分泌和(或)排泄異常，在肝內(nèi)淤積，反流入血而導(dǎo)致的肝臟疾病。該病在1歲以內(nèi)(包括新生兒期)嬰兒中發(fā)生率高，臨床采用常規(guī)保肝利膽方案的治療效果不佳，分析探討有效治療方案具有重要意義[1-2]。近年來越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)膽汁淤積性肝炎患兒的腸道菌群失調(diào)，治療時調(diào)節(jié)腸道屏障功能，糾正菌群紊亂是當(dāng)前研究熱點。益生菌制劑為含生理性活菌，可通過口服或管飼等方式進入人體，改善腸道黏膜表面菌群的微生物制劑[3]。國外學(xué)者Beath SV等[4]研究表明，益生菌制劑對胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的預(yù)防與治療具有良好應(yīng)用前景。本文主要分析益生菌輔治對肝內(nèi)膽汁淤積性肝炎患兒腸道菌群、腸道屏障功能及細(xì)胞因子等的影響，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2017年5月我院收治的肝內(nèi)膽汁淤積性肝炎患兒84例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識（2015）》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療前4周未服用抗菌藥或微生態(tài)制劑；③入院時無腹瀉癥狀，大便常規(guī)檢查正常；④年齡小于1歲；⑤本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且患兒家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝外膽道閉鎖、先天性膽總管囊腫、膽管擴張、血管瘤等外科疾病或其他常見先天性異常患兒；②合并腎臟疾病或風(fēng)濕性免疫系統(tǒng)等其他疾病患兒；③治療前4周內(nèi)服用過微生態(tài)制劑、抗菌藥或有腸外營養(yǎng)史患兒。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各42例，觀察組男23例，女19例；日齡45～160 d，平均日齡（102.15±10.33）d，對照組男22例，女20例；日齡46～158 d，平均日齡（102.10±10.35）d，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)保肝利膽藥（如熊脫氧膽酸、消膽胺、S-腺苷甲硫氨酸等）治療，同時給予低脂、低膽固醇飲食，補充維生素（K、A、D）、輔酶A、高糖及高蛋白飲食、維持熱量，黃疸嚴(yán)重者應(yīng)用苯巴比妥退黃，瘙癢嚴(yán)重者應(yīng)用肥皂水、2%硫酸鎂液進行洗滌止癢，連續(xù)治療14 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（商品名：培菲康，上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：S10950032，規(guī)格：0.21 g/粒），0.21 g，bid，po，治療14 d。治療期間均不使用抗菌藥或其他影響腸道菌群的制劑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 取兩組患兒入院第1 d、治療結(jié)束后1 d足量糞便標(biāo)本置于3個清潔糞便盒內(nèi)，在-70℃冰箱中保存，收集標(biāo)本后全程冷鏈運輸至上海拜沃生物科技有限公司，以熒光定量PCR法檢測乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌的含量，并計算雙歧桿菌與大腸桿菌的數(shù)量比值（B/E值）。

1.3.2 取兩組患兒入院第1 d、治療結(jié)束后1 d空腹靜脈血3 mL，分別采用鄰聯(lián)茴香胺顯色法、鱟試劑酶反應(yīng)顯色法、酶聯(lián)紫外分光光度法測定血漿內(nèi)毒素（ET）、二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸水平，試劑均購自上海凡迪生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行。

1.3.3 取兩組患兒入院第1 d、治療結(jié)束后1 d晨起空腹靜脈血3 mL，1000 r/min下離心5 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6水平，以Luminex 200檢測系統(tǒng)（美國Biorad公司）檢測單核細(xì)胞趨化蛋白（MCP）-1水平。

1.3.4 于入院第1 d、治療結(jié)束后1 d抽取兩組患兒空腹靜脈血3 mL，應(yīng)用7107全自動生化分析儀檢測血清總膽紅素（TBIL）、總膽汁酸（TBA）、血氨（BA）水平，評估肝功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計量資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后腸道菌群比較

治療后兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌含量及B/E較治療前增加，大腸桿菌含量較治療前下降，且觀察組乳酸桿菌、雙歧桿菌、B/E高于對照組，大腸桿菌含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后腸道菌群比較

2.2 治療前后腸道屏障功能比較

治療后觀察組血漿ET、DAO、D-乳酸水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療前后細(xì)胞因子水平比較

觀察組治療后TNF-α、IL-6、MCP-1水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 治療前后腸道屏障功能比較

表3 治療前后細(xì)胞因子水平比較

2.4 治療前后肝功能比較

治療后兩組TBIL、TBA、BA水平均較同組治療前下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后肝功能比較

3 討論

肝內(nèi)膽汁淤積性肝炎是由病毒感染、藥物、膽道系統(tǒng)發(fā)育異常、遺傳代謝缺陷等多種因素所致的非獨立性肝臟疾病，患兒以黃疸長期不退、皮膚瘙癢、糞便顏色變化為主要表現(xiàn)，目前采用熊去氧膽酸及S-腺苷蛋氨酸等藥物治療，但療效不甚滿意[6]。膽汁為一種重要的腸道菌群調(diào)節(jié)劑，肝內(nèi)過多的膽紅素及膽鹽會持續(xù)刺激肝臟枯否細(xì)胞，激活炎癥通路分泌炎性因子，使肝功能受損同時破壞腸黏膜屏障，造成腸道菌群失調(diào)，而腸道菌群的失調(diào)又可進一步加劇膽汁淤積，二者形成惡性循環(huán)，因此在常規(guī)保肝利膽基礎(chǔ)上糾正膽汁淤積性肝炎患兒腸道菌群紊亂有助于提高療效[7-8]。

益生菌是具備一定數(shù)量、對宿主健康產(chǎn)生有益作用的活的微生物，可利用“腸道-肝臟”相互影響而對肝臟發(fā)揮保護作用[9]。有研究顯示，益生菌類制劑能明顯改善非酒精性脂肪肝患者的肝功能，調(diào)節(jié)血脂，促進疾病恢復(fù)[10]。也有學(xué)者報道，早期應(yīng)用益生菌干預(yù)可有效改善早產(chǎn)兒胃腸功能紊亂，降低喂養(yǎng)不耐受率，增加營養(yǎng)物質(zhì)攝取與吸收，促進胃腸功能發(fā)育[11]。但目前關(guān)于益生菌對肝內(nèi)膽汁淤積性肝炎患兒的療效研究較少。

定居在腸道中的益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等在維持腸道內(nèi)微環(huán)境穩(wěn)定同時，可幫助宿主吸收營養(yǎng)物質(zhì)，并維持免疫系統(tǒng)發(fā)育及免疫平衡。大腸桿菌、葡萄球菌等是腸道內(nèi)致病菌。B/E值可反映腸道菌群比例，其值降低說明腸道菌群比例失衡。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌含量及B/E較治療前增加，大腸桿菌含量較治療前下降，且觀察組治療后乳酸桿菌、雙歧桿菌、B/E高于對照組，大腸桿菌含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與江玲等的研究結(jié)果一致[12]?？梢娨嫔o治可明顯改善肝內(nèi)膽汁淤積性肝炎患兒的腸道菌群?？紤]是因為益生菌通過競爭結(jié)合底物與腸上皮微絨毛上脂質(zhì)及蛋白質(zhì)多糖受體以排除病原菌，同時拮抗致病菌的黏附定植，減少大腸桿菌等有害菌，并增加腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌，促進失調(diào)的腸道菌群比例恢復(fù)正常。

腸道維持正常菌群結(jié)構(gòu)有助于構(gòu)建腸道生物屏障，不易導(dǎo)致菌群移位，且正常的菌群結(jié)構(gòu)代謝產(chǎn)物能保護黏膜功能，維持腸道的機械屏障。本研究結(jié)果顯示，觀察組采用益生菌輔助治療后，血漿ET、DAO、D-乳酸水平顯著下降，低于對照組，證實輔助應(yīng)用益生菌可調(diào)節(jié)腸道菌群，避免小腸細(xì)菌過度生長，降低腸源性ET及DAO、D-乳酸水平，從而改善患兒腸道微生態(tài)，促進腸道屏障功能恢復(fù)，這與王偉芳研究結(jié)論相符[13]。

腸道菌群失調(diào)時，腸道內(nèi)增加的ET等通過Toll樣受體-4激活細(xì)胞內(nèi)信號通路，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6等大量釋放，同時MCP-1也參與肝組織炎性反應(yīng)及纖維化等慢性損傷，誘導(dǎo)TNF-α釋放，增加肝臟損傷[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后TNF-α、IL-6、MCP-1水平明顯低于對照組，與何周桃等的研究結(jié)果相近[15]。益生菌在進入腸道后，菌體成分刺激腸道免疫系統(tǒng)，抑制一系列炎性細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-6）及MCP-1釋放，改善機體炎癥狀態(tài)。

國外學(xué)者Sohn W等[16]研究表明益生菌可通過抑制革蘭陰性菌生長及阻止致病菌吸附，以防止或減少細(xì)菌移位，繼而降低ET及來源于細(xì)菌的其他毒性物質(zhì)，如TNF-α、MCP-1等，減輕肝細(xì)胞損傷。肝臟作為門靜脈血流的首過器官，與腸道菌群、腸源性物質(zhì)在解剖及功能上有著密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組TBIL、TBA、BA水平低于對照組，可見輔助應(yīng)用益生菌治療能較好改善膽汁淤積性肝炎患兒肝功能，可能與益生菌可糾正腸道菌群紊亂、減輕全身炎癥反應(yīng)等有關(guān)。

綜上所述，益生菌輔助治療小兒膽汁淤積性肝炎的療效較好，可通過糾正腸道菌群改善腸道屏障功能，降低細(xì)胞因子水平，促進肝功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。