饒海英 鄭彬彬 劉勇 方瑩 葉曼

隨著工業(yè)化速度加快、環(huán)境污染加重、人口老齡化加劇，肺癌的發(fā)病率及死亡率已居所有惡性腫瘤之首，其中男性發(fā)病率和死亡率居第一位，女性發(fā)病率居第二位（低于乳腺癌），死亡率居第一位[1]。目前研究已證實(shí)機(jī)體的免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫，在肺癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中發(fā)揮著重要作用[2]。手術(shù)在肺癌的治療中占有重要地位，且成為肺癌的主要根治手段。手術(shù)治療，尤其是開胸手術(shù)使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等三大物質(zhì)的代謝處于分解亢進(jìn)、合成減少狀態(tài)，能量消耗增加明顯，呈現(xiàn)明顯的氮負(fù)平衡，患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能下降，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)，并使并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率增加。對(duì)肺癌患者術(shù)后進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能，糾正電解質(zhì)紊亂以及提高患者對(duì)治療的耐受性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療具有提供全面營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、刺激腸黏膜細(xì)胞分泌各種激素[3]。但是，就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肺癌術(shù)后患者免疫功能及臨床療效研究卻較少，本研究旨在評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肺癌術(shù)后患者切口愈合及免疫功能的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 根據(jù)肺癌2014版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN） 指南[4]，選擇于2016年6月至2017年12月入住我院胸外科行開胸手術(shù)治療的肺癌患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者，（1）所有患者均經(jīng)CT或PET/CT檢查臨床診斷為原發(fā)性肺癌；（2）均行手術(shù)治療；（3）臨床分期為Ⅱ～ⅢA 期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫性疾病；（2）臟器功能異常。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，每組36例。兩組患者均經(jīng)病理檢查確診。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患者家屬簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、吸煙情況、切口大小、手術(shù)方式、肺癌類型、基礎(chǔ)疾病等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 方法 對(duì)照組患者于術(shù)后第2～8天給予常規(guī)飲食及腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈輸注支持治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞能（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）口服，基礎(chǔ)劑量為400ml/d，此后根據(jù)患者胃腸道的耐受性可逐漸增加至1 000～1 500ml/d，并逐漸過渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（一般 2～8d）。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別于術(shù)前1d、術(shù)后第1、8天空腹抽取外周靜脈血10ml，應(yīng)用直接免疫熒光標(biāo)記，全血溶血法流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD56+值；采用全自動(dòng)生化分析儀，免疫比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、白蛋白及前白蛋白水平。并觀察兩組患者的手術(shù)切口愈合時(shí)間及術(shù)后切口感染、出血并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組資料的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清免疫球蛋白、白蛋白及前白蛋白水平比較 兩組患者于手術(shù)前及術(shù)后第1天血清IgG、IgM、IgA、白蛋白及前白蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與對(duì)照組治療后第8天比較，觀察組血清IgG、白蛋白及前白蛋白水平均有增加（均P＜0.05），IgA、IgM均無明顯變化（均P＞0.05）。與治療前以及治療后第1天比較，觀察組治療后第8天血清IgG、白蛋白及前白蛋白水平均有增加（P＜0.05或0.01），IgM、IgA均明顯變化（均P＞0.05），而治療后第8天對(duì)照組血清IgG、IgM、IgA、白蛋白及前白蛋白水平均無明顯增加（均P＞0.05）。見表2。

2.2 患者治療前后血清淋巴細(xì)胞亞群水平比較 兩組患者于手術(shù)前及術(shù)后第1天血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD56+水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與對(duì)照組治療后第8天比較，觀察組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平均有增加（均P＜0.05），而CD8+無明顯變化（P＞0.05）。與治療前以及治療后第1天比較，觀察組治療后第8天血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平均有增加（P＜0.05 或 0.01），而 CD8+無明顯變化（P＞0.05），而治療后第8天對(duì)照組血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD56+水平均無明顯增加（均P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后切口愈合時(shí)間及切口出血、感染的發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后切口愈合時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.05），而切口出血以及切口感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者治療前后血清免疫球蛋白、白蛋白及前白蛋白水平比較

表3 兩組患者治療前后血清淋巴細(xì)胞亞群水平比較（×10-2）

表4 兩組患者術(shù)后切口愈合時(shí)間、切口出血、感染的發(fā)生情況比較

3 討論

目前對(duì)肺癌的治療主要包括手術(shù)、化療、放療等傳統(tǒng)的治療方法以及分子靶向及免疫治療等新興的治療方法[5]，而且手術(shù)治療仍作為肺癌根治的一種重要治療方法，在臨床中仍被廣泛應(yīng)用。但是，手術(shù)是一種有創(chuàng)的治療方法，會(huì)使得術(shù)后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝處于高分解、低合成狀態(tài)，致使患者肌肉蛋白質(zhì)分解加速，同時(shí)正常的蛋白合成大大減少，出現(xiàn)明顯的氮負(fù)平衡及營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降[6]。由此可見，手術(shù)會(huì)使得肺癌患者的免疫功能受到抑制[7]，表現(xiàn)為 CD3+、CD4+減少，CD8+增多，CD4+/CD8+比值降低及CD56+下降，導(dǎo)致免疫殺傷腫瘤作用減少，影響術(shù)后患者的恢復(fù)、增加并發(fā)癥的發(fā)生概率，還有可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者發(fā)生肺癌復(fù)發(fā)，增加肺癌術(shù)后患者的病死率。因此，改善肺癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以促進(jìn)免疫功能的提高，進(jìn)而有助于促進(jìn)術(shù)后患者的恢復(fù)及減少肺癌復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生概率。

已有研究表明手術(shù)后患者的小腸蠕動(dòng)及吸收功能于術(shù)后6h即可恢復(fù)[8]。另外，在本研究中，所有肺癌患者均可于術(shù)后2d內(nèi)聞及腸鳴音，這為本研究于術(shù)后第2天開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了依據(jù)。早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整，食物對(duì)腸道黏膜的刺激有助于促進(jìn)胃腸激素的分泌、膽囊收縮、胃腸道蠕動(dòng)并具有保護(hù)腸道屏障功能[3]，維持腸道屏障功能的完整性。早期恢復(fù)的腸道功能不僅能為機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)吸收提供保證，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，恢復(fù)正氮平衡，促進(jìn)切口愈合，還具有相應(yīng)腸道免疫功能，使得機(jī)體的免疫抑制在一定程度上得以改善。在本研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持8d后，完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者的血清白蛋白及前白蛋白水平均升高明顯，具有明顯的正氮平衡及改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的作用。

瑞能是一種腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，不僅可以為機(jī)體提供必需的營(yíng)養(yǎng)成分，還可以改善機(jī)體的免疫功能。這與腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑中的免疫增強(qiáng)成分ω-3不飽和脂肪酸相關(guān)。富含ω-3不飽和脂肪酸的飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可通過改變腫瘤細(xì)胞膜磷脂的組成，以及抑制CD8+細(xì)胞的生成，具有防止腫瘤或手術(shù)所導(dǎo)致的免疫抑制，從而起到免疫促進(jìn)作用[9]。另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞能富含蛋白質(zhì)，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善肺患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，加速術(shù)后免疫功能恢復(fù)，促進(jìn)手術(shù)切口的愈合[10]。腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑中所含有的精氨酸可以促進(jìn)刀豆蛋白、植物凝集素等有絲分裂原的產(chǎn)生，進(jìn)而刺激T淋巴細(xì)胞增殖，使得機(jī)體巨噬細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞溶解靶細(xì)胞的作用增強(qiáng)[11]。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)治療后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組患者的血清免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群、白蛋白及前白蛋白水平均得到明顯的改善，手術(shù)切口愈合時(shí)間明顯縮短。研究結(jié)果提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能夠有效地改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，解除手術(shù)帶來的免疫抑制，對(duì)免疫系統(tǒng)的重建及腫瘤的監(jiān)視的恢復(fù)具有重要的意義。另外還可以減輕手術(shù)給機(jī)體帶來的損傷，有利于病情的恢復(fù)。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在促進(jìn)肺癌手術(shù)患者切口愈合及改善免疫功能方面具有重要的臨床價(jià)值。