張鴻燕 李雙月

隨著快速康復(fù)外科越來越受到重視，微創(chuàng)醫(yī)療在臨床廣泛開展，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)視野暴露清晰等特點，已逐漸被臨床醫(yī)生和患者認(rèn)可接受[1]。而高質(zhì)量睡眠是患者術(shù)后康復(fù)的重要保證之一。當(dāng)患者接受麻醉手術(shù)時，由于疾病本身、疼痛、創(chuàng)傷、手術(shù)、藥物、環(huán)境改變等因素更容易發(fā)生睡眠障礙，可能會影響患者術(shù)后快速康復(fù)[2-3]。右美托咪啶是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，作為麻醉輔助藥物，已廣泛用于臨床，但其是否會影響患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量，國內(nèi)文獻鮮有報道。因此，筆者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用右美托咪啶進行研究，觀察其對患者術(shù)后早期睡眠的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年1至5月寧波市海曙區(qū)第二醫(yī)院和寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院擇期全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者各30例，共60例，男31例，女29例，年齡 20～65歲，體重 45～75kg，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心血管疾病病史，竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，術(shù)前長期服用鎮(zhèn)靜藥物。本研究經(jīng)過寧波市海曙區(qū)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批編號：2017122601），并與患者或其家屬簽署知情同意書。采用抽簽法分為右美托咪啶組和對照組，每組30例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分及手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后行多功能監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，同時開通靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格液5ml/kg。右美托咪啶組給予靜脈泵注右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2ml：200μg），負(fù)荷劑量1μg/kg（4μg/ml），10min內(nèi)泵完，并按0.3μg/（kg·h）持續(xù)泵注至術(shù)畢前30min；對照組以同樣方式輸注等量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo)：順序推注異丙酚2mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，90s后行氣管插管機械通氣；術(shù)中全憑異丙酚靜脈麻醉維持，按需追加芬太尼 1～2μg/kg和羅庫溴銨 0.15mg/kg，手術(shù)結(jié)束前30min不再追加。疼痛管理：分別用1%羅哌卡因5ml膽囊床噴灑及3個切口局部浸潤注射；回到病房后若術(shù)后患者疼痛劇烈，可根據(jù)其要求肌肉注射曲馬多100mg；術(shù)后8～10h給予所有患者非甾體抗炎藥（NSAID）洛索洛芬鈉60mg口服。當(dāng)術(shù)中發(fā)生低血壓（收縮壓下降幅度超過基礎(chǔ)值 20%或收縮壓＜90mmHg，1mmHg=0.133kPa）時，靜脈注射麻黃堿5mg；發(fā)生心動過緩（心率＜45次/min）時，靜脈注射阿托品0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄患者術(shù)前一般臨床資料、PSQI評分及手術(shù)時間。（2）記錄患者術(shù)后第2天18：00時阿森斯睡眠量表（AIS）評分[4]：入睡時間延遲（關(guān)燈后到睡著的時間）、易醒、比期望的時間早醒、總睡眠時間、總體睡眠質(zhì)量（無論睡多長）、對白天情緒影響、白天身體功能（體力或精神，如記憶力、認(rèn)知力和注意力等）和白天思睡情況8個方面，按沒影響（0分）、輕微（1分）、明顯（2分）、嚴(yán)重（3分）記分，總分＜4分為無睡眠障礙，4～6分為可疑睡眠障礙，6分以上為睡眠障礙。（3）記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)及睡眠滿意度評分，評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分），0分：不滿意，10分：非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AIS評分的比較 右美托咪啶組患者的AIS評分為（4.5±5.7）分，顯著低于對照組的（8.2±6.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.253，P=0.028）；與對照組比較，右美托咪啶組患者AIS指標(biāo)中易醒、總睡眠時間、總體睡眠質(zhì)量、對白天情緒影響和白天思睡情況有影響者比例顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后早期睡眠質(zhì)量的比較 與對照組比較，右美托咪啶組患者可疑睡眠障礙和睡眠障礙的發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和睡眠滿意度的比較 兩組患者術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐和心動過緩的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），與對照組相比，右美托咪啶組患者睡眠滿意度評分明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快，但術(shù)后仍會給患者帶來一定不適感，如術(shù)后疼痛、睡眠障礙等。本研究參考相關(guān)報道，采用羅哌卡因膽囊床噴灑復(fù)合切口浸潤，后續(xù)口服NSAID類藥物方法，能有效減輕患者術(shù)后疼痛。但由于焦慮狀態(tài)和環(huán)境改變等，患者術(shù)后常會出現(xiàn)睡眠障礙，多表現(xiàn)為入睡延遲、易醒、早醒等癥狀[5]。

表2 兩組患者AIS評分的比較

表3 兩組患者術(shù)后早期睡眠質(zhì)量比較（例）

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和睡眠滿意度的比較

睡眠是機體消除疲勞所需要的一種完全休息狀態(tài)，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的神經(jīng)調(diào)節(jié)過程?；颊咝g(shù)后發(fā)生睡眠障礙常導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，手術(shù)應(yīng)激的機體消耗得不到充分補充，甚至由于激素合成不足而導(dǎo)致機體內(nèi)分泌失調(diào)、免疫防御功能降低，可引發(fā)傷口感染、切口不愈合等，影響患者的術(shù)后康復(fù)[6]。此外有研究報道，術(shù)前或術(shù)后短期睡眠障礙不會改變基礎(chǔ)疼痛感覺，但會加劇術(shù)后疼痛過敏反應(yīng)；預(yù)防短期睡眠障礙可能有助于減輕患者術(shù)后的疼痛[7]。本研究采用的PSQI和AIS是臨床科研中常用的睡眠評估量表，具有良好的信度和結(jié)構(gòu)效度[8]，術(shù)前和術(shù)后采用不同量表評估主要是避免患者短期內(nèi)接受同一量表評估產(chǎn)生學(xué)習(xí)效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，右美托咪啶組患者術(shù)后AIS評分，以及術(shù)后患者可疑睡眠障礙和睡眠障礙的發(fā)生率顯著降低，表明右美托咪啶組患者早期睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組。

右美托咪啶為有效的α2-腎上腺素受體激動劑，對α2-腎上腺素受體的親和力比可樂定高8倍，與臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物（如安定、咪達唑侖、異丙酚等）不同的是：可通過作用于藍斑內(nèi)的受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用，藍斑是腦內(nèi)α2受體分布最為密集的區(qū)域，其主要功能是調(diào)節(jié)機體的睡眠與覺醒狀態(tài)；同時可以通過脊髓內(nèi)α2-腎上腺素受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并且在減輕應(yīng)激反應(yīng)同時又無明顯呼吸抑制作用。已有研究報道，右美托咪啶對提高術(shù)后患者睡眠質(zhì)量有積極作用[9-10]。本研究結(jié)果也顯示，右美托咪啶組患者早期睡眠滿意度評分明顯增高。

本研究存在的不足之處：（1）僅監(jiān)測了術(shù)后早期患者的睡眠情況，而普通手術(shù)術(shù)后48h應(yīng)是患者最容易出現(xiàn)睡眠問題的時段；（2）未選擇客觀睡眠監(jiān)測儀器，如體動記錄儀（基于研究儀器的準(zhǔn)確性）；（3）未對老年人群進行觀察。上述不足有待今后進一步研究。

綜上所述，右美托咪啶可以有效改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者早期睡眠質(zhì)量，提高患者術(shù)后睡眠滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。