陸雅萍 劉倩影 郁慧杰

感染性休克的嚴(yán)重低血壓和末梢循環(huán)低灌注可引發(fā)急性多器官損傷或衰竭，是ICU常見的死亡原因之一[1]。亞甲藍(lán)能有效改善頑固性感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)[2]，但其是否能直接改善氧供和末梢循環(huán)的灌注尚不明確。筆者通過觀察亞甲藍(lán)對(duì)感染性休克患者動(dòng)脈血?dú)庵导把豕嘧⒅笖?shù)（PI）等指標(biāo)的影響，進(jìn)一步評(píng)估其治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 將2016年7月至2018年6月我院ICU收治的感染性休克患者32例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為基礎(chǔ)治療組即對(duì)照組（C組）和亞甲藍(lán)單次注射后持續(xù)輸注組（M組），每組16例。兩組患者性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《感染性疾病診療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡 18～80 歲；（3）家屬要求積極治療，并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過去3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死或腦血管意外；（2）妊娠；（3）對(duì)所用藥物已知過敏者；（4）最近3d內(nèi)使用硝酸鹽類制劑；（5）患者和（或）家屬拒絕加入本研究者。研究過程中將未到觀察結(jié)束家屬要求放棄治療或死亡者剔除，并以同樣條件補(bǔ)足各組病例數(shù)。

1.3 方法 患者入ICU后連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓、深靜脈置管連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)輸液。C組按感染性休克治療指南進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括液體復(fù)蘇、抗感染、控制血糖和輸血等對(duì)癥支持治療，并盡早使用縮血管藥物維持血壓以保護(hù)重要臟器功能；M組在基礎(chǔ)治療外，予亞甲藍(lán)2mg/kg（加入0.9%氯化鈉注射液50ml)中單次靜脈泵注，20min注完之后以同樣濃度繼續(xù)泵注亞甲藍(lán)2ml/h，共 24h。

1.4 觀察指標(biāo) 分別觀察并記錄確診時(shí)（T0）、用亞甲藍(lán)畢（T1）及單次注射亞甲藍(lán)后第 1（T2）、3（T3）、5（T4）、7（T5）天患者平均動(dòng)脈血壓（MBP）、心率（HR）和無創(chuàng)脈搏氧灌注指數(shù)（PI；儀器型號(hào)Masimo Radical-7）的變化，同時(shí)對(duì)各時(shí)點(diǎn)的動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，觀察酸堿度（pH）、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)（OI）、血乳酸（Lac）、還原血紅蛋白溶解度（RHbS）、高鐵血紅蛋白（MHb）的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MBP與HR變化的比較 M組T2時(shí)MBP明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他時(shí)點(diǎn)的MBP及各時(shí)點(diǎn)的HR與C組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)與T0比較，兩組患者 T1～T5的 MBP、T2～T5的 HR 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MBP與HR變化的比較

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PI的比較 M組PI在T2～T4明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其它時(shí)點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；C組T3～T5、M組T2～T5的PI與T0比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表 3。

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治龅谋容^ M組T1的RHbS明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其它時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)與 T0比較，C 組 T5的 OI、T2～T5的 MHb、T3～T5的Lac差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），M組PaO2、OI和 T2～T5的 MHb、T1的 RHbS、T3～T5的 Lac 與 T0比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；PaCO2和pH組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PI變化的比較

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治龅谋容^

3 討論

感染性休克時(shí)患者體內(nèi)產(chǎn)生大量的炎癥因子并釋放入血，刺激血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)誘導(dǎo)型NO合成酶激活并產(chǎn)生大量一氧化氮（NO），內(nèi)源性NO主要是通過誘導(dǎo)鳥苷酸環(huán)化酶的激活，產(chǎn)生循環(huán)環(huán)磷酸鳥苷（GMP），繼而導(dǎo)致內(nèi)皮平滑肌松弛，導(dǎo)致患者對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性降低，最終導(dǎo)致血管舒張和嚴(yán)重低血壓、心力衰竭、肺水腫、急性多器官損傷甚至器官衰竭[4]。血管張力的喪失，血管對(duì)內(nèi)源性和外源性的血管收縮藥物的反應(yīng)降低，血管壁的屏障功能遭到破壞，進(jìn)而出現(xiàn)血管內(nèi)液體的滲漏等級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)[5]，使感染性休克患者的病情惡化，并成為臨床治療時(shí)一個(gè)甚為棘手的問題。

亞甲藍(lán)是一種氧化還原劑，作為NO的抑制劑，能抑制NO合成酶的表達(dá)，從而使NO的合成減少、活性降低，使明顯擴(kuò)張的血管收縮，血壓升高，并能使心收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加，改善心功能，能有效糾正休克患者NO相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂已被證實(shí)[6-7]。也有研究表明[8]，亞甲藍(lán)通過抑制NO的作用可能增加了心肌對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，改善血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)使組織氧供有所增加。

既往也有學(xué)者報(bào)道了亞甲藍(lán)在心力衰竭患者中的應(yīng)用[1]，進(jìn)一步證實(shí)了，亞甲藍(lán)對(duì)改善患者的心輸出量有積極作用，但是亞甲藍(lán)使用時(shí)間一般比較短，當(dāng)前研究只在病例報(bào)道中見較長時(shí)間亞甲藍(lán)[9]。本研究對(duì)感染性休克患者采用基礎(chǔ)治療的同時(shí)通過亞甲藍(lán)短時(shí)間大劑量單次靜脈，再輔以長時(shí)間小劑量維持靜脈泵注治療，并與單純基礎(chǔ)治療的患者進(jìn)行了對(duì)照，觀察了亞甲藍(lán)改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的作用和臨床療效。

在本研究中，兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善，M組的MBP在T2即較C組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與當(dāng)前眾多學(xué)者的研究結(jié)果相符[2]；但是，這種擬內(nèi)源性的兒茶酚胺的作用在收縮血管的同時(shí)，是否會(huì)減少末梢的灌注，進(jìn)一步加劇組織器官的缺血缺氧狀態(tài)。近年來PI被廣泛用于評(píng)價(jià)末梢灌注情況[10]，本研究對(duì)感染性休克患者的PI進(jìn)行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組患者的PI在T2～T5均較治療前升高，但M組明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），從而證明亞甲藍(lán)持續(xù)靜脈輸注能改善末梢灌注。

Juffermans等[6]認(rèn)為亞甲藍(lán)改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的作用是暫時(shí)的，長期維持MBP的升高需要重復(fù)輸注、連續(xù)輸注或者使用更高的劑量，但高劑量的亞甲藍(lán)在升高M(jìn)BP的同時(shí)，會(huì)損害內(nèi)臟器官的血流灌注和組織氧供，也有導(dǎo)致MHb血癥的風(fēng)險(xiǎn)。為此在本研究中，我們采用2mg/kg的劑量先單次20min泵注完后繼續(xù)予2mg/kg的劑量在24h內(nèi)輸注完畢，盡量避免高濃度的亞甲藍(lán)對(duì)器官血流及組織氧供產(chǎn)生不利的影響，并對(duì)各時(shí)點(diǎn)生命體征、動(dòng)脈血?dú)庵颠M(jìn)行了監(jiān)測。雖然兩組MBP在T1～T5均較T0升高，但M組在T2即顯著高于C組；兩組HR均從T2逐漸下降至正常范圍；兩組PI雖均逐漸升高，但在T2～T4時(shí)M組顯著高于C組；M組RHbS T1較T0顯著增高，也顯著高于C組，但呈一過性，在T2時(shí)即已恢復(fù)正常；兩組MHb在T2、Lac在T3均開始顯著下降，至T5已恢復(fù)到正常范圍，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；C組OI只在T5高于T0，而M組在T3即高于T0；M組PaO2只在T2開始高于T0，而C組不同時(shí)點(diǎn)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果表明亞甲藍(lán)的擬內(nèi)源性兒茶酚胺的作用并不會(huì)加劇組織器官的缺血缺氧程度，也不會(huì)給患者造成明顯的不良影響?？梢姳狙芯克脕喖姿{(lán)的劑量和方法對(duì)感染性休克患者來說是安全，能夠早期對(duì)患者的MBP、PI、PaO2、OI產(chǎn)生積極的作用，從而糾正患者的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，早期提高組織灌注，改善組織氧供，從而獲得更好的療效，可作為臨床上治療感染性休克的重要輔助藥物。