陳雨翔 劉陽 吳愛萍 劉曉林

肌少癥是指隨著年齡增長而出現(xiàn)的進(jìn)行性肌肉無脂肪質(zhì)量（fat-free mass，F(xiàn)FM）和力量的下降[1]。肌少癥與多種老年疾病相關(guān)[2]，可使患者與社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯增加[3]。而女性的肌肉質(zhì)量和力量比同齡男性少，因此她們更易出現(xiàn)身體功能受限或致殘。此外跌倒是老年人意外死亡的主要原因，有證據(jù)表明，肌肉質(zhì)量和力量都與跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但僅有少數(shù)研究探討了肌少癥與跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系[4-5]。明確跌倒與肌少癥嚴(yán)重程度之間的關(guān)系有助于對患者的臨床病情管理，因此，本研究探討社區(qū)老年女性不同階段肌少癥與平衡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、跌倒恐懼感的關(guān)系。

1 對象和方法

1．1 對象 選取杭州市6個(gè)街道衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)的常住老年女性196例，平均年齡68.62歲，平均已絕經(jīng)時(shí)間20.85年，平均身高1.56m，平均體重67.05kg，平均BMI 27.49kg/m2，平均骨骼肌指數(shù)（SMI）5.32kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性；（2）自愿參加本研究的相關(guān)調(diào)查；（3）年齡 60～85 周歲；（4）能獨(dú)立行走；（5）在研究者幫助下能完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有骨科或神經(jīng)科疾病；（2）有眩暈癥；（3）糖尿病患者；（4）癌癥患者；（5）下肢為假肢的患者；（6）半年內(nèi)手術(shù)的患者；（7）認(rèn)知功能受損的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄受試者年齡、體重、身高、既往史等一般情況，計(jì)算 BMI，BMI=體重（kg）/身高（m）2。

1.2.2 骨密度測定 采用雙能X線骨密度儀（Dualenergy X-ray Absorptiometry，DXA，lunar model 8743，美國GE Medical Systems公司）測定受試者骨密度和SMI。檢查時(shí)受試者取下所有金屬的衣物和首飾，測量部位為腰椎（L1～L4）和股骨近端。受試者平臥于DXA檢查床上，隨后開始掃描[6]。根據(jù)EWGSOP建議[1]，計(jì)算SMI，SMI=骨骼肌質(zhì)量/體重×100。所有測量均由同一有資質(zhì)的技術(shù)人員進(jìn)行，設(shè)備按制造商規(guī)格每天進(jìn)行校準(zhǔn)。小于5.67kg/m2判定為SMI降低。

1.2.3 肌肉力量測定 優(yōu)勢手握力由電子握力計(jì)測量，受試者直立位，兩腳自然分開，兩臂自然下垂，優(yōu)勢手持握力器全力握緊，手心向內(nèi)，不能觸及衣物和身體，治療師記錄握力器的指針刻度，同時(shí)在測試過程中口頭鼓勵(lì)受試者。每位受試者手握2次，取最大值。小于18kg為肌肉力量下降。

1.2.4 行走能力功能評估 采用起立行走試驗(yàn)（Timed Up-and-Go test，TUG）[7]評估受試者的行走能力。受試者坐在有扶手的靠背椅上（椅子高約45cm），當(dāng)治療師發(fā)出“開始”的指令后，受試者從靠背椅上站起，按平時(shí)走路的速度向前走3m后轉(zhuǎn)身，走回至椅子前，坐下，背靠椅背。共行走3次，每次間隔60s休息時(shí)間，記錄最佳時(shí)間。大于20s為行走能力下降。

1.2.5 肌少癥分期 根據(jù)2010年歐洲老年肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）共識參照肌少癥嚴(yán)重程度[1]對受試者進(jìn)行分組，分別為非肌少癥、肌少癥前期、肌少癥期以及肌少癥嚴(yán)重期。分組具體參考SMI、肌肉力量以及TUG測試結(jié)果。肌少癥前期的特點(diǎn)是SMI降低，但肌肉力量與行走功能正常。肌少癥期指的是低SMI合并肌肉力量或行走能力下降。肌少癥嚴(yán)重期則是以上3個(gè)指標(biāo)同時(shí)下降。

1.2.6 姿勢穩(wěn)定性評估 采用意大利Tecnobody動靜態(tài)平衡儀（TechnoBodyTM）測量壓力中心（CoP）的移動軌跡。受試者需在4種情況下（隨機(jī)順序）進(jìn)行平衡功能測試，即兩腳分開10cm站立，睜眼（FAEO）；兩腳分開10cm 站立，閉眼（FAEC）；兩腳并攏，睜眼（FTEO）和兩腳并攏，閉眼（FTEC），每種情況測試3次。為標(biāo)準(zhǔn)化每位受試者的站立姿勢，治療師在壓力平臺上用2cm寬的彩色膠帶標(biāo)記以指示腳的擺放位置。受試者赤腳站立在壓力平臺上30s，雙臂自然擺放于身體兩側(cè)，盡量保持身體擺動在最小幅度內(nèi)。為了量化姿勢穩(wěn)定性，本研究記錄CoP平均速度以及CoP在前后（anteroposterior，AP）和左右（mediolateral，ML）方向的移動距離。CoP 平均速度由測試時(shí)間CoP擺動的累積距離除以測試時(shí)長得出，AP與ML方向的CoP移動距離分別為兩個(gè)方向的最大值與最小值的差值。

1.2.7 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估 采用臨床跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估簡易版[8]評估受試者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。該量表包括8個(gè)條目：過去1年的跌倒史，規(guī)律服用4種或以上的藥物，精神科藥物的使用、視力（受試者站在距離視力表3m的位置，分辨E字缺口方向，不能辨認(rèn)第3行以下者為視力衰弱）、觸覺（受試者平躺并閉眼，治療師用棉簽輕輕觸碰受試者外髁周圍，并提問受試者是否有被觸碰的感覺，若3次觸碰只能感覺到1次或者以下，為觸覺減弱）、平衡（受試者取直立位并閉眼，前腳后跟在后腳大腳趾前2.5cm，兩腳間橫向距離2.5cm，維持該姿勢時(shí)間＜10s認(rèn)為平衡功能受損）、反應(yīng)時(shí)間（受試者交替用腳踏在臺階上，要求每只腳完全接觸臺階2次，并在10s內(nèi)完成，超過10s者為反應(yīng)下降）以及肌力（受試者取坐位，雙手環(huán)肩，以最快的速度起立，完全站直后再坐下，連續(xù)做5次，最終姿勢為坐姿，用時(shí)超過12s者為下肢肌力減退）。評估結(jié)果預(yù)測未來1年內(nèi)跌倒的可能性，分4種風(fēng)險(xiǎn)水平：7%、13%、27%以及49%。

1.2.8 跌倒恐懼感評估 采用跌倒功效量表修訂版（Modified Falls Efficacy Scale，MFES）[9]評估受試者跌倒恐懼感。該量表由室內(nèi)（9個(gè)條目）和室外（5個(gè)條目）兩個(gè)因素共14個(gè)條目組成。每項(xiàng)條目0～10分，共11個(gè)等級評分，其中0分為一點(diǎn)信心也沒有；5分為有一定信心；10分為有充足的信心。各項(xiàng)分?jǐn)?shù)的累計(jì)平均分為最后得分，分值越低代表越?jīng)]信心保持平衡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，采用Bonferroni法校正；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元回歸分析確定SMI、PT以及TUG的截?cái)帱c(diǎn)。組間效應(yīng)值由Eta平方（η2）表示：小效應(yīng)（＜0.01），小到中效應(yīng)（0.01～0.10），中到大效應(yīng)（0.10～0.25）[20]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌少癥分期 根據(jù)骨密度，等速肌肉力矩及行走功能測試結(jié)果，非肌少癥132例（67.3%），肌少癥前期28例（14.3%），肌少癥期18例（9.2%），肌少癥嚴(yán)重期18例（9.2%）。

2.2 姿勢穩(wěn)定性與肌少癥嚴(yán)重程度的關(guān)系 不同肌少癥分期在4種不同情況（FAEO、FAEC、FTEO和FTEC）的CoP平均速度、AP和ML的移動距離詳見表1。在FTEC情況下，肌少癥嚴(yán)重期的ML移動距離（F=2.872，df：191，P＜0.05，η2p=0：04）和 CoP 平均速度（F=1.214，df：191，P＜0.05，η2p=0：04） 明顯高于非肌少癥和肌少癥前期人群。同時(shí)在FAEC情況下，肌少癥嚴(yán)重期的CoP平均速度（F=1.070，df：193，P＜0.05，η2p=0：03）和 ML 移動距離（F=1.637，df：193，P＜0.05，η2p=0：03）明顯高于非肌少癥和肌少癥前期人群。此外，在FTEO情況下，肌少癥嚴(yán)重期比肌少癥前期表現(xiàn)出更高的CoP平均速度（F=1.171，df：193，P＜0.05，η2p=0：02）。

表1 不同肌少癥狀分期時(shí)的CoP平均速度及AP、ML移動距離的比較

2.3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)與肌少癥嚴(yán)重程度的關(guān)系 結(jié)果顯示，肌少癥嚴(yán)重期在反應(yīng)時(shí)間（χ2=17.081，P＜0.01）和坐立試驗(yàn)（χ2=10.274，P＜0.01）明顯高于非肌少癥期、肌少癥前期以及肌少癥期。重要的是，肌少癥嚴(yán)重期與過去1年跌倒史發(fā)生率增加明顯相關(guān)。見表2。

表2 不同程度肌少癥患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較[例（%）]

在未來12個(gè)月內(nèi)不同階段肌少癥可能發(fā)生跌倒的概率見表3。非肌少癥老人在跌倒危險(xiǎn)性較低層中所占的比例最高(χ2=8.865，P＜0.01)。隨著跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加，非肌少癥人群的比例隨之下降。因此，與其他肌少癥階段相比，肌少癥嚴(yán)重期的老年女性跌倒風(fēng)險(xiǎn)（27%和49%）顯著增高（P＜0.01）。

表3 按肌少癥分期分析社區(qū)老年女性跌倒風(fēng)險(xiǎn)（%）

2.4 跌倒恐懼心理與肌少癥嚴(yán)重程度的關(guān)系 結(jié)果顯示，肌少癥前期、肌少癥期、肌少癥嚴(yán)重期的跌倒恐懼心理分值分別為（28.3±1.6）、（27.9±1.2）、（32.3±1.7）分，均高于非肌少癥人群的（26.5±1.5）分（F=6.818，P＜0.001，η2p=0：07），但兩兩間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

盡管很多研究已證實(shí)了肌肉質(zhì)量和力量的下降對老年人群的負(fù)性作用，但因缺乏肌少癥分類的明確標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床診斷治療和研究方向的局限性。最初肌少癥的診斷值設(shè)定在四肢FFM除以身高的平方，低于年青人群2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方差[10]?；谶@種方法，研究證實(shí)了肌少癥的患病率隨著年齡增長而增加，并與致殘風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)。然而僅測量肌肉質(zhì)量而不考慮肌肉力量，很大程度上降低了臨床診斷的靈敏性[1]。因此，EWGSOP在肌少癥共識中彌補(bǔ)了這一不足[1]。最新的系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明，EWGSOP的肌少癥分類與身體功能下降和病死率顯著相關(guān)[3]。此外，EWGSOP還引入了肌少癥分層的概念，包括肌少癥前期，肌少癥期以及肌少癥嚴(yán)重期。后者是肌肉質(zhì)量、力量和功能的整體下降。然而肌少癥的分期仍需大量研究進(jìn)一步的明確定義。

維持體位穩(wěn)定性的重要生物力學(xué)是控制身體CoP，平衡研究發(fā)現(xiàn)老年人CoP擺動的增加可導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)加大[11]。而另一個(gè)影響跌倒的重要因素是老年人對跌倒的恐懼感[12]。EWGSOP提出了肌少癥分期的概念以反映其癥狀的嚴(yán)重程度，但目前為止還未有研究探索過跌倒風(fēng)險(xiǎn)與分期的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)CoP平均速度和ML方向的移動距離以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)與肌少癥嚴(yán)重程度有關(guān)。與非肌少癥組相比，肌少癥前期、肌少癥期以及肌少癥嚴(yán)重期的受試者表現(xiàn)出更高的跌倒恐懼心理。這些結(jié)果更明確了肌少癥分期的臨床意義，并進(jìn)一步證實(shí)了隨著肌少癥的發(fā)展，患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)隨之加大。

自上世紀(jì)80年代引進(jìn)肌少癥這個(gè)概念后，有多種評估方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，然而目前仍缺乏一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)[1，13]。Baumgartner等[10]提出用四肢的FFM除以身高的平方來診斷肌少癥，這一方法被廣泛應(yīng)用。之后大量研究增加了診斷的其他重要組成部分，如肌肉力量和功能[1]，提高診斷方法的靈敏度預(yù)測致殘率[14]，跌倒風(fēng)險(xiǎn)[5]等。值得注意的是，在50歲以后，F(xiàn)FM將每年持續(xù)下降1%，同時(shí)步行速度和肌肉力量也會分別下降2%和1.9%～5%[15]?；谶@點(diǎn)，EWGSOP[1]提出了根據(jù)肌少癥嚴(yán)重程度進(jìn)行分期的建議，包括肌少癥前期，肌少癥期以及肌少癥嚴(yán)重期。本研究中，肌少癥嚴(yán)重程度與肌力、步行能力的下降呈正相關(guān)，也證實(shí)了肌力、步行能力與跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[16]。Kurz等[16]發(fā)現(xiàn)跌倒者TUG的時(shí)間明顯多于非跌倒者（10.0±1.3 vs.7.7±7.3，P＜0.01）。此外最新的一篇薈萃分析[3]也認(rèn)為肌少癥對功能衰退有一定影響（odds ratio：3.03）。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌少癥嚴(yán)重期的受試者CoP平均速度以及前后方向的移動距離都較非肌少癥者大。Piirtola等[11]認(rèn)為CoP平均速度和前后方向的移動距離可作為預(yù)測社區(qū)老人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。跌倒由外在和（或）內(nèi)在因素造成，而內(nèi)在因素是隨著年齡的增長姿勢不穩(wěn)定性增加[17]，是跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。已有研究表明年齡相關(guān)的肌肉力量和功能的下降與姿勢反射有關(guān)，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[4]，即可解釋本研究的結(jié)果，肌少癥的嚴(yán)重程度與跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。然而，本研究觀察到的效應(yīng)是小到中，這可能由于除了肌肉力量和質(zhì)量外，壓力感受器獲得的CoP相關(guān)數(shù)據(jù)更多依賴于感覺傳導(dǎo)通路。

盡管先前研究已記錄了肌少癥與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，但仍存爭議。Van Puyenbroeck等[19]調(diào)查了肌肉質(zhì)量與跌倒發(fā)生率的關(guān)系，該研究中肌少癥定義為SMI低于正常成年人兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。該學(xué)者認(rèn)為TUG結(jié)果，而不是肌肉質(zhì)量，與跌倒率顯著相關(guān)，強(qiáng)調(diào)了功能性評估在臨床中的重要意義。另2篇研究探索了肌少癥與跌倒之間的關(guān)系[4-5]。Landi[4]等跟蹤隨訪260名80歲以上意大利人后發(fā)現(xiàn)肌少癥患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（風(fēng)險(xiǎn)比hazard ratio：3.45）。此外，Tanimoto 等[5]在 1 年內(nèi)觀察 1110 例日本老人肌少癥與跌倒的關(guān)系，結(jié)果顯示男性機(jī)會比（odds ratio）為4.42，女性為2.34。 然而，沒有研究討論跌倒與肌少癥嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著肌少癥嚴(yán)重程度加重，姿勢平衡能力減弱，同時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)也加大。目前沒有研究觀察過老年女性肌少癥嚴(yán)重程度與跌倒的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示肌少癥嚴(yán)重程度與跌倒恐懼心理也顯著相關(guān)（接近中等效應(yīng)：η2p=0.07）。Friedman 等[20]觀察了 2 212 例老年人（年齡65～84歲），發(fā)現(xiàn)跌倒恐懼心理可預(yù)測未來20個(gè)月的跌倒（機(jī)會比odds ratio：1.79），但該研究中跌倒恐懼心理的評估僅為一個(gè)問題。因此，本研究在先前文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對肌少癥嚴(yán)重程度與跌倒之間的關(guān)系進(jìn)行了進(jìn)一步探索。本研究尚存一些不足之處。第一，為橫斷面研究，因此無法確定肌少癥與跌倒平衡之間的因果關(guān)系；第二，樣本量相對較小，本研究中使用了金標(biāo)準(zhǔn)去測量FFM，肌肉力量和姿勢平衡，因此高費(fèi)用難以評估大樣本量人群。

綜上所述，EWGSOP的肌少癥分期標(biāo)準(zhǔn)與社區(qū)老年女性的姿勢穩(wěn)定性、跌倒風(fēng)險(xiǎn)及跌倒恐懼感密切相關(guān)。此外本研究證實(shí)了隨著肌少癥癥狀的加重，老年人的姿勢平衡能力下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。這些結(jié)果表明，肌少癥分期具有臨床意義，可用于疾病管理。