江榮林

江榮林，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主任委員；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)中心主任；中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常委；中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)分會(huì)重癥營養(yǎng)學(xué)組委員；浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染病學(xué)組委員；浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)感染病學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員；浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)重癥康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員；國家自然科學(xué)基金評(píng)審專家。從事臨床工作35年，承擔(dān)國家級(jí)和省部級(jí)課題10余項(xiàng)，發(fā)表論文100余篇，SCI論文10余篇，撰寫專著10余本。

1 重癥患者胃腸功能的重要性、復(fù)雜性及其與腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)性

重癥患者由于嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重創(chuàng)傷，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)及組織缺血。由于胃腸道對(duì)全身血液供應(yīng)和缺血缺氧非常敏感，易受應(yīng)激、缺血缺氧等因素影響而發(fā)生胃腸功能障礙，即急性胃腸損傷（AGI）。而AGI時(shí)易發(fā)生腸內(nèi)細(xì)菌毒素移位至血液循環(huán)，進(jìn)一步加重全身炎癥反應(yīng)及使感染顯著進(jìn)展，引發(fā)多臟器功能障礙（MODS），甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，有學(xué)者將胃腸道叫作人體的“中心器官”，維護(hù)重癥患者的胃腸功能、防治其AGI的發(fā)生已成為重癥醫(yī)學(xué)臨床十分重要的內(nèi)容[1]。

胃腸功能十分復(fù)雜，包括運(yùn)動(dòng)功能、消化吸收功能、分泌功能及屏障功能等，均與人體的基本生理功能具有十分密切的關(guān)系。其中屏障功能對(duì)防止胃腸內(nèi)的細(xì)菌、毒素移位具有關(guān)鍵性的作用。胃腸屏障功能包括胃腸黏膜上皮細(xì)胞及細(xì)胞間緊密連接組成的機(jī)械屏障、腸道內(nèi)微生物組成的生物屏障、各種消化酶組成的化學(xué)屏障和黏膜表面sIgA及腸壁淋巴細(xì)胞等組成的免疫屏障等，這些屏障缺一不可，組成了完整的胃腸防御體系，從而維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防止感染和炎癥反應(yīng)的加重。

胃腸屏障功能十分依賴于腸內(nèi)營養(yǎng)的維護(hù)。已知組成生物屏障的腸腔內(nèi)微生物群所需的營養(yǎng)物質(zhì)來自于腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)食物的刺激對(duì)胃腸道分泌消化酶具有重要的促進(jìn)作用；腸黏膜上皮細(xì)胞的能量來源60%～70%來自于腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)；組成免疫屏障的腸黏膜和黏膜下層的淋巴細(xì)胞代謝十分旺盛，其能量來源也與腸內(nèi)營養(yǎng)密切相關(guān)。因此，對(duì)重癥患者積極實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)維護(hù)腸屏障功能、改善臨床預(yù)后具有重要的意義。

2 重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的熱卡量應(yīng)該是多少？

目前認(rèn)為，在重癥患者生命體征基本穩(wěn)定且胃腸道能夠耐受的情況下，在患者入ICU后24～48h內(nèi)開始，早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善患者的預(yù)后。但這種早期腸內(nèi)營養(yǎng)的量和成分組成應(yīng)為如何尚無定論[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，在入ICU后的1周內(nèi)僅供給目標(biāo)熱卡量的1/3～1/2，與盡力達(dá)到目標(biāo)熱卡的患者相比，不影響其臨床預(yù)后，且腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率顯著降低，故提出了“滋養(yǎng)性喂養(yǎng)”的概念[4-5]。但另有學(xué)者認(rèn)為這是一種特殊情況下的結(jié)果，僅適合于內(nèi)科、年輕（平均年齡 51歲）且營養(yǎng)狀態(tài)良好（BMI≥29）的患者[6]。還有學(xué)者認(rèn)為滋養(yǎng)性喂養(yǎng)僅在高BMI/低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中進(jìn)行了研究，無法對(duì)結(jié)果進(jìn)行推衍[7]。有學(xué)者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，NUTRIC評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC評(píng)分6～9分）及低風(fēng)險(xiǎn)（NUTRIC評(píng)分0～5分）患者所攝入的熱量應(yīng)有所不同，低風(fēng)險(xiǎn)者對(duì)熱卡的要求不高；但對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者則增加腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡供應(yīng)可降低28d病死率[8-9]，盡力達(dá)到目標(biāo)熱卡量則比較少熱卡者的臨床預(yù)后有所改善。另有研究發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)性喂養(yǎng)者其感染的發(fā)生率更高（26.1%/11.1%，P=0.046），但也有研究發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)性喂養(yǎng)組病死率更低（住院病死率30.0%/42.5%，P=0.04）[7]。還有研究認(rèn)為營養(yǎng)量達(dá)到約80%預(yù)測(cè)熱量需求者的生存率最高，而太低或太高的營養(yǎng)量均會(huì)增加病死率[10]。甚至有研究認(rèn)為營養(yǎng)攝入量的多少不影響其臨床預(yù)后[11-12]。因此，究竟“滋養(yǎng)性喂養(yǎng)”適合于什么樣的患者還需要進(jìn)一步的深入研究；對(duì)不同年齡、不同種族、不同基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況、不同疾病及疾病狀態(tài)、不同胃腸功能的患者，分別應(yīng)該采取怎么樣的營養(yǎng)策略，有待進(jìn)一步的確定。而且，“滋養(yǎng)性喂養(yǎng)”時(shí)患者的全身免疫功能和腸黏膜病理結(jié)構(gòu)、屏障功能是否受到影響尚無結(jié)論。

研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)發(fā)生“再喂養(yǎng)綜合征”的患者應(yīng)該迅速減少熱卡的攝入量以減輕機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，否則將顯著增加病死率[13]。因此上述的低熱卡喂養(yǎng)是不是適合于所有的重癥患者早期，還是已經(jīng)或容易發(fā)生“再喂養(yǎng)綜合征”的患者？尚需要進(jìn)一步深入研究。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)的成分應(yīng)該如何？

此外，上述的腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡是指非蛋白熱卡，包括碳水化合物和脂肪組成的能量熱卡。而腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡中的碳水化合物和脂肪的比例應(yīng)該如何？目前認(rèn)為，控制重癥患者的血糖于不超過10mmol/L是比較理想的狀態(tài)[14]，但在糖尿病或應(yīng)激性高血糖時(shí)患者的血糖本來就已較高，此時(shí)再給予腸內(nèi)營養(yǎng)可能會(huì)進(jìn)一步推高血糖水平，因此應(yīng)該適當(dāng)減少腸內(nèi)營養(yǎng)中碳水化合物的量而增加脂肪的量，并配合胰島素治療以控制血糖水平。其次，對(duì)肥胖和高血脂患者，其血脂水平本已較高，應(yīng)該適當(dāng)減少腸內(nèi)營養(yǎng)中脂肪的量而增加碳水化合物的量。再次，許多重癥患者由于禁食或?qū)嵤┯拈T后喂養(yǎng)，或存在肝功能障礙，而使其膽汁和胰液的分泌、排泄功能異常，故對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)中的各種營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是對(duì)脂肪的消化吸收功能可能發(fā)生異常，以及不同原發(fā)疾病導(dǎo)致不同的消化功能狀態(tài)如重癥急性胰腺炎時(shí)胃腸功能損傷嚴(yán)重等。上述病理狀況時(shí)均應(yīng)考慮采用相應(yīng)的腸內(nèi)營養(yǎng)成分而有所區(qū)別，均需臨床進(jìn)一步分別探究。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)的其他營養(yǎng)成分對(duì)重癥患者的預(yù)后的影響也無定論。腸內(nèi)營養(yǎng)含有碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及維生素、微量元素等物質(zhì)，近年來對(duì)其中的蛋白質(zhì)成分已予以高度關(guān)注。危重狀態(tài)時(shí)蛋白質(zhì)的分解代謝遠(yuǎn)大于合成代謝，其中合成代謝主要是產(chǎn)生了大量的急性相蛋白如 IL-1、IL-6、TNF-α、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原等，而分解代謝則迅速、大量分解肌肉蛋白質(zhì)，可高達(dá)1kg/d，導(dǎo)致ICU獲得性肌無力[15]，從而影響患者的康復(fù)，包括脫離呼吸機(jī)及肢體運(yùn)動(dòng)等。因此可能需要更高的蛋白質(zhì)攝入量以克服應(yīng)激相關(guān)的肌肉蛋白質(zhì)過度分解和合成代謝障礙[16]。這里應(yīng)該認(rèn)識(shí)到能量和蛋白質(zhì)需求變化可能是不平行的，應(yīng)分別考慮。過多的熱卡可能導(dǎo)致營養(yǎng)過度和再喂養(yǎng)綜合征，對(duì)重癥患者可能是有害的，但增加蛋白質(zhì)的供應(yīng)則可能對(duì)重癥患者是有益的。在日常的臨床實(shí)踐中已經(jīng)觀察到[17]提供給大多數(shù)ICU患者的蛋白質(zhì)含量低于其損失量，這可能是由于臨床重視不夠，也與商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑所含蛋白質(zhì)比例較低有關(guān)[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，增加蛋白質(zhì)供給可以改善重癥患者的預(yù)后[9，19]。但也有研究認(rèn)為，增加蛋白質(zhì)的供應(yīng)量只是改善了營養(yǎng)狀況和肌肉量，但并不影響這些患者的病死率和住院時(shí)間[20]。最近的歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）發(fā)布的ICU臨床營養(yǎng)指南，提出應(yīng)該漸進(jìn)式提供≥1.3g/（kg·d）蛋白質(zhì)[21]。另有研究認(rèn)為，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)在不同時(shí)間給予不同量的蛋白質(zhì)可能與疾病預(yù)后相關(guān)，建議初期3d內(nèi)以較少的蛋白質(zhì)供給為宜，而在3～5d后則應(yīng)逐漸增加蛋白質(zhì)的供給[22]。因此，目前尚缺少大規(guī)模的RCT研究以確定不同ICU患者、不同非蛋白熱卡等情況時(shí)最佳的蛋白質(zhì)供應(yīng)量，也包括不同的血液凈化狀況（模式、持續(xù)時(shí)間、濾器特性、置換液量和速度等）、不同康復(fù)訓(xùn)練狀態(tài)[23]時(shí)的營養(yǎng)成分供應(yīng)。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)中是否應(yīng)添加魚油、抗氧化劑或谷氨酰胺等也未取得確切的結(jié)果[24-25]。

4 重癥患者應(yīng)該如何實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)？

筆者認(rèn)為，對(duì)于重癥患者積極實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，在不同的時(shí)間狀態(tài)下應(yīng)給予多少熱卡的腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，以及該營養(yǎng)物質(zhì)的成分組成，均可能對(duì)重癥患者的能量代謝、腸屏障功能維護(hù)以及疾病預(yù)后等產(chǎn)生重要的影響，但至今尚無確切的證據(jù)證實(shí)何為最佳，需要臨床進(jìn)一步深入研究。重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)也是一把雙刃劍，有利有弊，利時(shí)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和代謝狀況的改善，弊時(shí)則可加重胃腸功能障礙和代謝負(fù)荷。但由于不同的患者個(gè)體及不同的疾病狀態(tài)，對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的需求及其消化吸收和代謝的能力千差萬別，故肯定沒有一個(gè)固定的模式適合于所有的重癥患者。目前應(yīng)該采取個(gè)體化的策略，對(duì)于不同的重癥患者狀態(tài)應(yīng)該采用不同的營養(yǎng)方法，在積極實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的大前提下，應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的胃腸功能和全身代謝狀況作適當(dāng)?shù)脑u(píng)估，特別是需要頻繁監(jiān)測(cè)胃腸道對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性和消化吸收能力，以及機(jī)體的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)包括血糖、白蛋白、前白蛋白、血脂、淋巴細(xì)胞數(shù)、血尿素氮和肌酐、維生素等，并結(jié)合患者的康復(fù)鍛煉情況和特殊治療手段，進(jìn)而調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的成分，即以監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)重癥患者的醫(yī)學(xué)腸內(nèi)營養(yǎng)。