王凌椿，戴 號(hào)，趙龍姝

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052)

1 引言

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，特別是技能操作，有賴(lài)于臨床實(shí)踐和教學(xué)，而臨床教學(xué)是保證教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，大部分高等醫(yī)學(xué)院校采用分段教學(xué)模式，即在學(xué)生完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科的學(xué)習(xí)后，安排其進(jìn)入附屬醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床相關(guān)學(xué)科的學(xué)習(xí)。隨著附屬醫(yī)院的教學(xué)任務(wù)和學(xué)生的實(shí)習(xí)任務(wù)明顯增加，臨床技能教學(xué)軟實(shí)力匱乏表現(xiàn)突出，臨床技能教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)面臨困境[1]。臨床常用的四大穿刺即骨穿、胸穿、腰穿、腹穿，是臨床醫(yī)師需要掌握的基本技能，但是由于臨床工作側(cè)重點(diǎn)或病種不同導(dǎo)致技能有限，帶教師資自身能力、經(jīng)驗(yàn)和傳授能力存在一定差異[2,3]。上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華中西結(jié)合醫(yī)院作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，成立并完善以四大穿刺為核心內(nèi)容的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，完成教、授、帶的教學(xué)任務(wù)，本研究擬探討加強(qiáng)四大穿刺團(tuán)隊(duì)建設(shè)，對(duì)師資的角色轉(zhuǎn)變和帶教能力的影響。

2 資料與方法

2.1 研究對(duì)象

2018年5～10月，選擇上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資9名。入組標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖滤趯?zhuān)科工作3年以上；②直接參與本科室規(guī)培學(xué)員的臨床帶教工作；③自愿參加本研究。其中脊柱科2名、手足外科3名、ICU 2名、麻醉科2名；副高4名、中級(jí)3名，初級(jí)2名；男7名，女2名，年齡31～48歲，平均(39.2±4.7)歲。

2.2 研究方法

2.2.1 團(tuán)隊(duì)組建

組建包含手足外科、脊柱外科、ICU、麻醉科等科室的四大穿刺教學(xué)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員職稱(chēng)、年齡結(jié)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)呈合理性梯隊(duì)分布。

2.2.2 團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)

(1)通過(guò)短期培訓(xùn)的方式完善自身能力的提升，務(wù)必做到技能操作精準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化。(2)通過(guò)教師資格培訓(xùn)、理論學(xué)習(xí)、教學(xué)觀摩和學(xué)習(xí)研討等形式，加強(qiáng)素質(zhì)培養(yǎng)，掌握教育工作的基本規(guī)律和基本方法，實(shí)現(xiàn)實(shí)際操作醫(yī)師向帶教醫(yī)師或臨床傳授轉(zhuǎn)變。(3)組建若干集體備課組，集體討論教授內(nèi)容，交流課堂教學(xué)方法，著重解決教學(xué)流程設(shè)計(jì)、教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)突破等實(shí)際問(wèn)題。(4)運(yùn)用床旁教學(xué)、教學(xué)查房、PBL教學(xué)、病例資源庫(kù)、多媒體技術(shù)等多種教學(xué)手段，配合模擬假人進(jìn)行技能培訓(xùn)，實(shí)施課內(nèi)、課外不間斷指導(dǎo)。(5)增加床旁實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提供更多臨床操作機(jī)會(huì)和動(dòng)手能力，真正做到學(xué)以致用。

2.2.3團(tuán)隊(duì)制度建設(shè)

(1)教學(xué)制度的完善：制定教學(xué)計(jì)劃、設(shè)定教學(xué)內(nèi)容及時(shí)間安排，對(duì)教學(xué)團(tuán)隊(duì)的教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行督導(dǎo)、檢查與考核。建立獎(jiǎng)懲制度，教學(xué)工作和成績(jī)納入年終個(gè)人考核及教研室考核，確保醫(yī)教同步發(fā)展。(2)教師考核及學(xué)生考核制度的完善：包括教學(xué)處對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的考核、成員間的相互考核以及學(xué)生對(duì)教師的考核、教學(xué)處對(duì)學(xué)生不定期考核，教師對(duì)學(xué)生的考核等。

2.2.4 課程體系建設(shè)

(1)理論授課：遴選具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)成員成立講師團(tuán)，并組織青年醫(yī)師擔(dān)任助教，協(xié)助資料準(zhǔn)備、課后答疑，并指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課前自學(xué)、課內(nèi)討論等。(2)技能操作：通過(guò)模擬假人操作配合情景模擬等方式，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)技能操作的同時(shí)，深入理解四大穿刺的適應(yīng)癥、并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)。

2.2.5 實(shí)踐考核

每名帶教老師完成3名學(xué)生的1種穿刺技能培訓(xùn)后，申請(qǐng)考核，評(píng)估教學(xué)效果。

2.3 評(píng)估方法

2.3.1 理論、技能考核

理論考核采用閉卷考試，從醫(yī)院臨床帶教師資相應(yīng)專(zhuān)科題庫(kù)中隨機(jī)抽取試題，包括四大穿刺的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及術(shù)前準(zhǔn)備等，滿(mǎn)分為100分；技能考核包括無(wú)菌操作、穿刺操作手法、器械使用等，參照所在醫(yī)院相應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由3名考官同時(shí)打分，取平均分作為最終考核成績(jī)，滿(mǎn)分為100分。

2.3.2 臨床技能指導(dǎo)能力

結(jié)合該院臨床實(shí)際，自行設(shè)計(jì)考核評(píng)分表，該評(píng)分表從課堂講授能力、課件制作能力、溝通表達(dá)能力、人文關(guān)懷等4個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用1～5分五級(jí)評(píng)分，得分越高說(shuō)明臨床技能指導(dǎo)能力越強(qiáng)。

2.3.3 教學(xué)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

采用調(diào)查問(wèn)卷的方式，對(duì)帶教老師的規(guī)培學(xué)員進(jìn)行帶教滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，每個(gè)老師調(diào)查3名學(xué)員，包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及教學(xué)效果3個(gè)方面。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不滿(mǎn)意”到“非常滿(mǎn)意”分別計(jì)為1～5分，得分越高提示滿(mǎn)意程度越高。

3結(jié)果

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對(duì)團(tuán)隊(duì)建設(shè)前后考核成績(jī)、臨床技能指導(dǎo)能力、滿(mǎn)意度得分采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 團(tuán)隊(duì)建設(shè)前后帶教師資的理論和技能成績(jī)比較

團(tuán)隊(duì)建設(shè)后，帶教師資的理論成績(jī)、技能成績(jī)均較團(tuán)隊(duì)建設(shè)前明顯提高，團(tuán)隊(duì)建設(shè)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 團(tuán)隊(duì)建設(shè)前后帶教師資的理論和技能成績(jī)比較

3.2 團(tuán)隊(duì)建設(shè)前后帶教師資的教學(xué)指導(dǎo)能力比較

與團(tuán)隊(duì)建設(shè)前比較，帶教師資的課堂講授能力、課件制作能力、溝通表達(dá)能力、人文關(guān)懷均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 團(tuán)隊(duì)建設(shè)前后帶教師資的教學(xué)指導(dǎo)能力比較

3.3 團(tuán)隊(duì)建設(shè)前后規(guī)培學(xué)員對(duì)帶教師資的教學(xué)滿(mǎn)意度比較

與團(tuán)隊(duì)建設(shè)前比較，規(guī)培學(xué)員對(duì)帶教師資的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及教學(xué)效果的滿(mǎn)意度在團(tuán)隊(duì)建設(shè)后均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表3 團(tuán)隊(duì)建設(shè)前后規(guī)培學(xué)員對(duì)帶教師資的教學(xué)滿(mǎn)意度比較

4 討論

4.1 教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)面臨的困境

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生承擔(dān)的醫(yī)、教、研三方面的工作也愈發(fā)繁重，導(dǎo)致部分科室的入科培訓(xùn)效果不理想。眾所周知，造成上述現(xiàn)象的原因是多方面的，本文重點(diǎn)從以下兩個(gè)方面進(jìn)行探討和改進(jìn)：(1)臨床技能教學(xué)需要醫(yī)生參與，而醫(yī)生是完成臨床技能教學(xué)任務(wù)的主體，但并非每位醫(yī)生都能成為臨床技能教學(xué)的教師，臨床技能教師既要有臨床能力，又要具備高校教師的教學(xué)能力。社會(huì)角色決定醫(yī)生在自身發(fā)展中因“重臨床、輕教學(xué)”繁重的臨床工作、缺乏系統(tǒng)的教育學(xué)理論培訓(xùn)等原因，加之現(xiàn)代教學(xué)方法與手段不斷更新，導(dǎo)致部分醫(yī)生的臨床教學(xué)能力提升遇到瓶頸。(2)教學(xué)任務(wù)主要通過(guò)教學(xué)處、臨床教研室完成，由于行政與經(jīng)濟(jì)管理的相互影響使得現(xiàn)行的團(tuán)隊(duì)管理模式無(wú)法適應(yīng)教學(xué)需求；團(tuán)隊(duì)成員間的技能水平參差不齊或者理論與實(shí)踐能力的差異對(duì)臨床技能教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)造成影響；團(tuán)隊(duì)內(nèi)高年資低學(xué)歷與低年資高學(xué)歷的相互影響造成團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)缺乏合理性。教師培訓(xùn)希望能注重教師自身成長(zhǎng)和發(fā)展，而學(xué)生培訓(xùn)的最終目的是通過(guò)考試，因此學(xué)生對(duì)教師的需求更多在于如何能順利通過(guò)考試而非真正培養(yǎng)臨床技能，導(dǎo)致臨床技能教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)與社會(huì)需求之間的偏差[4,5]。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變和教學(xué)能力提升，一直是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)探索的熱點(diǎn)問(wèn)題。

4.2 加強(qiáng)四大穿刺團(tuán)隊(duì)建設(shè)對(duì)醫(yī)生帶教能力的影響

四大穿刺技術(shù)屬于臨床實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)操作，著重于臨床實(shí)踐和操作，但相對(duì)難度較大，且學(xué)員主要依靠教授的講解和模擬假人操作。本研究通過(guò)組建培訓(xùn)師資團(tuán)隊(duì)、團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)、團(tuán)隊(duì)制度建設(shè)、課程體系建設(shè)及實(shí)踐考核等構(gòu)建系統(tǒng)化、層次性、標(biāo)準(zhǔn)化的特色實(shí)踐教學(xué)體系。該體系遵循學(xué)生認(rèn)知規(guī)律，堅(jiān)持以臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)為核心，兼顧人文素質(zhì)培養(yǎng)，呈現(xiàn)階梯式臨床技能培養(yǎng)新平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)從單純醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐操作密切結(jié)合的學(xué)習(xí)、從單項(xiàng)技能的掌握向綜合臨床能力的提高、從模式化線性思維向創(chuàng)新性思維的轉(zhuǎn)換[6]。目前在臨床過(guò)程中存在許多細(xì)節(jié)問(wèn)題比如操作規(guī)范、流程標(biāo)準(zhǔn)等，很多醫(yī)師能熟練進(jìn)行穿刺操作，但往往忽略操作過(guò)程中的細(xì)節(jié)問(wèn)題，會(huì)給學(xué)生帶來(lái)負(fù)面影響，因此通過(guò)短期培訓(xùn)、集體備課達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化操作教學(xué)是臨床醫(yī)師向教師轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)之一[7,8]。本研究結(jié)果顯示，帶教師資的理論成績(jī)、技能成績(jī)均經(jīng)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)后明顯提高，且課堂講授能力、課件制作能力、溝通表達(dá)能力、人文關(guān)懷均明顯改善(P<0.05)，說(shuō)明加強(qiáng)四大穿刺團(tuán)隊(duì)建設(shè)有利于師資的角色轉(zhuǎn)變和帶教能力的提升。

4.3 加強(qiáng)四大穿刺團(tuán)隊(duì)建設(shè)對(duì)規(guī)培學(xué)員滿(mǎn)意度的影響

滿(mǎn)意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，規(guī)培學(xué)員對(duì)帶教師資的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及教學(xué)效果的滿(mǎn)意度均較團(tuán)隊(duì)建設(shè)前明顯提高(P<0.05)。該課程體系充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)定教學(xué)目的。同時(shí)通過(guò)床旁教學(xué)、PBL教學(xué)及模擬人操作等多種手段，創(chuàng)造良好的教學(xué)環(huán)境，為員提供更多的參與機(jī)會(huì)，教學(xué)效果明顯，使學(xué)員培訓(xùn)期間能夠熟練臨床基本操作技能并切實(shí)的應(yīng)用于今后的臨床工作中。

4.4 結(jié)語(yǔ)

四大穿刺團(tuán)隊(duì)建設(shè)運(yùn)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師教學(xué)指導(dǎo)能力培訓(xùn)，能使帶教老師扎實(shí)掌握穿刺帶教指導(dǎo)技能，實(shí)施系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、層次化指導(dǎo)方法，從而提高穿刺教學(xué)質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。