1.珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院，廣東 珠海 519000；2.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是以膝關節(jié)軟骨退行性病變、關節(jié)間隙狹窄、滑膜炎癥增生以及關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為主要病理變化，以膝關節(jié)疼痛、腫脹、影響下蹲及日常生活為主要表現(xiàn)的常見疾病[1]。流行病學顯示：關節(jié)炎在全球發(fā)病率約為4%～13%，我國60歲以上發(fā)病率約為60%。骨關節(jié)炎與心血管疾病及癌癥被世界衛(wèi)生組織并稱為威脅健康的三大疾病[2]。本病遷延難愈，反復發(fā)作，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量，給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔[3]。該病目前仍沒有根治的方法，大多數(shù)采用階段性的對癥治療，最后結(jié)局為關節(jié)置換。行之有效的且能推遲手術時間的治療方案成為了臨床醫(yī)生亟待解決的難題。西藥的副作用大，費用高，患者開始尋求其他的有效治療方法。中醫(yī)外治法簡便廉驗，安全，副作用小，越來越為患者所接受[4]。溫針灸是最常用的中醫(yī)外治法之一。針刺可起到舒筋通絡、平衡陰陽作用，艾炷放置于針柄上，溫熱直達病處，溫經(jīng)通絡，不僅可以溫補陽氣，還促進針刺舒筋通絡之力，使之溫煦持久，共同起到扶正祛邪通絡的作用。研究表明，溫針灸可促進機體自身修復，激發(fā)人體自主調(diào)控功能，有實驗結(jié)果和臨床觀察均表明溫針灸治療膝骨關節(jié)炎療效確切[5]。然而，各臨床研究樣本量太小，存在發(fā)表偏倚，故參考價值有限。本研究采用系統(tǒng)評價的方法，評估溫針灸治療膝骨關節(jié)炎的療效和安全性，為臨床治療膝骨關節(jié)炎提供可靠的循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 根據(jù)PICOS(Participants: 研究對象；Intervention:干預措施；Control:對照；Outcome:結(jié)局指標；Study design：研究類型)原則，納入符合以下標準的文獻：①研究對象基線為膝骨關節(jié)炎患者診斷標準明確，如1995年美國風濕病協(xié)會修訂的KOA診斷標準等，不限性別，年齡，病程；②干預措施：對照組單獨應用針灸加艾灸，試驗組在此基礎上加用針刺治療等，均有明確的劑量和療程；③結(jié)局指標為總有效率[總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%]、1個療程后膝關節(jié)評分、兩個療程后膝關節(jié)評分、WOMAC量表評分、VAS 評分；④研究類型為隨機對照研究(RCTs)，不論采取盲法與否，僅限中英文。排除標準包括：①非臨床研究文獻，如動物實驗，綜述，病例報道等；②重復發(fā)表的文獻；③文獻中數(shù)據(jù)不全、混亂的研究。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane library、Embase、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫和CBM。文獻檢索僅限于中英文，英文檢索詞為knee osteoarthriti和warm-needlingmoxibustion；中文檢索詞為：溫針灸AND 膝骨關節(jié)炎。檢索時間為自建庫到2018年7月6 日。

1.3 資料提取 按照PRISMA 流程圖，由2 位研究者根據(jù)納入排除標準獨立篩選文獻，并相互核對，有異議的文獻則與第3位研究人員協(xié)商討論解決。用事先設計的EXCEL資料提取表提取信息，內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息；②研究對象的基本情況；③試驗和對照組的方法(兩組的樣本量、療程及治療方法)；④結(jié)局指標；⑤文獻的質(zhì)量評價和研究方法學信息。

1.4 文獻評價 根據(jù)Cochrane Handbook 5.0.1 RCT 偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。評價納入文獻的隨機方法、分配是否隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性(包括干預前基線水平是否一致、有無退出/失訪的報道和理由、是否進行了ITT 意向分析)、選擇性報告研究結(jié)果(對死亡等安全性問題、陰性結(jié)果是否進行報道)和其他偏移來源(包括基線不平衡，試驗提前終止等)，每項評價結(jié)果分為低風險、不清楚和高風險。針對每篇納入文獻，由2 位評價者獨立進行方法學質(zhì)量評價，如遇分歧，討論解決。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用Stata 14.0 軟件對納入研究進行Meta 分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢出相關文獻共746篇，中文數(shù)據(jù)庫744篇，英文數(shù)據(jù)庫2篇。其中CNKI：275篇，VIP：157篇，CBM：206篇，萬方：106篇，PubMed：2篇，Embase：0篇，The Cochrane Library：0 篇。剔除重復文獻469篇，閱讀題目和摘要初篩排除169篇，剩余106篇可能納入研究，下載全文復篩剔除80篇，最終納入定量合成Meta 分析的文獻19篇[3,7-21]，共1943例患者。

2.2 納入研究 試驗的基本特征納入19篇[6-24]合標準的RCT文獻，都是期刊論文，且都是中文文獻，發(fā)表時間為2006～2017年，所有病例均來自中國。共納入1943例樣本量，其中試驗組975例，對照組968例?；颊吣挲g為42～72歲，對照組文獻采用針刺等進行治療。見表1。

表1 納入研究試驗的基本特征

續(xù)表1

表1 納入研究試驗的基本特征

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 1個療程后膝關節(jié)評分 5項研究[6,8,10-11,24](549例患者)報道了1個療程后膝關節(jié)評分，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.969，I2=0)，采用隨機效應模型合并效應量進行Meta分析。結(jié)果，試驗組患者有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-0.86，95%CI(-1.03，-0.68)，P<0.05]。如圖1所示。

采用Stata軟件對報道1個療程后膝關節(jié)評分的5個研究進行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)個別研究對總體研究效應存在影響。通過 Begg 法并繪制漏斗圖對 Meta 分析中的偏倚進行檢測，結(jié)果顯示：Begg 法檢測結(jié)果P=0.806，提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大；Egger 法檢測結(jié)果P=0.431，同樣提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大。如圖2所示。

2.3.2 兩個療程后膝關節(jié)評分 共有7個研究納入分析[6,8,10-11，20,22,24]共1029例樣本量，研究間存在異質(zhì)性(I2=95.9%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行合并分析，結(jié)果顯示，SMD=-1.93，95%CI[-2.72，-1.15],P<0.001。敏感性分析可見剔除回衛(wèi)(WMD=3.90，95%CI[-4.24，-3.57])的研究時，異質(zhì)性消失，前后結(jié)果變化較大，但未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，可能原因是該研究對照組為玻璃酸鈉注射液(20 mg/次，1 次/d)，與大多數(shù)對照組相異。如圖3所示。

采用Stata軟件對報道WOMAC量表評分的5個研究進行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)個別研究對總體研究效應存在影響，Stata應用 12.0 統(tǒng)計軟件通過 Begg 法并繪制漏斗圖對 Meta 分析中的偏倚進行檢測，結(jié)果顯示：Begg 法檢測結(jié)果P=0.462，提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大。如圖4所示；Egger 法檢測結(jié)果P=0.422，同樣提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大。如圖5所示。

2.3.3 WOMAC量表評分總表 5項研究[14-15,17,21,23](418例患者)報道了WOMAC量表評分，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.001，I2=87.7%)，采用隨機效應模型合并效應量進行Meta分析。結(jié)果，試驗組患者有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-0.67，95%CI[-1.27，-0.07]，P<0.05]。如圖6所示。

2.3.4 VAS評分 5項研究[9,13,15,18-19](450例患者)報道了VAS評分，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.001，I2=95.8%)，采用隨機效應模型合并效應量進行Meta分析。結(jié)果，試驗組有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-2.20，95%CI[-3.34，-1.06]，P<0.05)。如圖7所示。

3 討論

膝骨關節(jié)炎是一種以膝關節(jié)退行性病理改變?yōu)榛A和軟骨面的繼發(fā)性骨質(zhì)增生改變?yōu)橹鞯穆?、進行性膝關節(jié)疾病, 臨床上以中老年人居多[25]。臨床上多表現(xiàn)為膝蓋紅腫熱痛，行動時膝蓋酸痛。溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的方法，有溫通經(jīng)脈、理氣活血之功，對膝骨關節(jié)炎此類疼痛有良好的治療效果，為臨床治療膝骨關節(jié)炎常用方式[26-27]。

3.1 總體Meta分析 效應Mata分析顯示，溫針灸治療膝骨關節(jié)炎的Meta分析顯示，溫針灸在膝骨關節(jié)炎治療的有效率方面對比其他治療方法有明顯的優(yōu)勢。

3.2 其他Meta分析 效應與單純針刺治療以及其他治療方法相比，溫針灸在能夠改善1個療程后膝關節(jié)評分、兩個療程后膝關節(jié)評分、WOMAC量表評分、VAS 評分，且不良反應較少，并且進一步分析異質(zhì)性，未存在異質(zhì)性。對此類研究進行敏感性分析，可發(fā)現(xiàn)能明顯影響結(jié)果的實驗。本研究納入文獻時間較久遠，患者病程分散，且難以進行統(tǒng)一的隨機分組以及盲法設計，對照組中針刺治療和其他療法的差異容易造成本研究的發(fā)表性偏倚。

綜上，溫針灸治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效的文獻納入標準難以統(tǒng)一，治療效果未能令人滿意，希望今后的臨床研究能夠有更加嚴格的標準，為系統(tǒng)評價此類研究做鋪墊。