尹帥 楊錦昌 劉媛媛 李永犇 尹同珍

作者單位：061001 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(尹帥、楊錦昌、李永犇、尹同珍)骨科；滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校解剖教研室(劉媛媛)

脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中約占50%～60%，且治療周期漫長(zhǎng)，約為12～18個(gè)月[1-2]。胸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中最為常見(jiàn)(48.03%)，可能與胸椎椎管容積小、生理性后凸、胸椎骨髓血供較差有關(guān)，加之胸椎結(jié)核發(fā)病隱匿，就診時(shí)常已累及多個(gè)椎體，病理組織進(jìn)行性發(fā)展對(duì)椎體完整性造成嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致胸椎結(jié)核較其他脊柱結(jié)核更易發(fā)生脊髓神經(jīng)功能障礙、脊柱失穩(wěn)以及后凸畸形等并發(fā)癥，增加了治療難度和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者日常生活帶來(lái)極大的困難[3]。

目前，胸椎結(jié)核的治療包括非手術(shù)治療與手術(shù)治療，其中規(guī)范化抗結(jié)核藥物及營(yíng)養(yǎng)支持治療是治愈脊柱結(jié)核的根本措施，而及時(shí)手術(shù)治療對(duì)清除病灶，解除脊髓、神經(jīng)壓迫，挽救脊髓神經(jīng)功能，糾正后凸畸形以及重建脊柱穩(wěn)定性有著重要意義。但由于結(jié)核病具有難治且易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，脊柱結(jié)核術(shù)后仍有1.28%～25.00%的復(fù)發(fā)率，需要二次治療[4]。近年來(lái)，一期后路病灶清除內(nèi)固定術(shù)以創(chuàng)傷小、療效安全可靠、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，得到了許多學(xué)者的青睞[5]，但仍有部分患者因各種原因術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。為了解胸椎結(jié)核術(shù)后病情復(fù)雜多變的現(xiàn)狀，分析探討術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及合理有效的治療方案，特報(bào)告河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院采用一期經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定翻修術(shù)治療胸椎結(jié)核后路術(shù)后復(fù)發(fā)患者1例的臨床資料。

臨床資料

患者，男，55歲，個(gè)體餐飲經(jīng)營(yíng)者。以“胸背部及雙下肢劇烈疼痛伴活動(dòng)受限15 d”于2018年10月31日入住我院。患者曾于2018年5月19日以“胸背部及雙下肢疼痛伴活動(dòng)受限6個(gè)月，加重1個(gè)月”入住我院，入院后影像檢查顯示：T11～12椎體骨質(zhì)破壞，椎體壓縮楔形變，膿性病灶形成(圖1～5)，診斷為T(mén)11～12胸椎結(jié)核，于5月27日行胸椎后路病灶清除+減壓+椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后未按醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)復(fù)查及規(guī)律服藥，術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)胸背部及雙下肢疼痛劇烈，常規(guī)止痛藥物效果不佳，脊柱后凸畸形進(jìn)行性加重；伴低熱、盜汗、乏力、進(jìn)行性消瘦(5個(gè)月間體質(zhì)量下降 20 kg，血白蛋白值為28.9 g/L)等全身中毒癥狀，以及雙下肢麻木、無(wú)力等神經(jīng)癥狀。于2018年10月31日二次入院，臨床檢查：血紅細(xì)胞沉降率(ESR)為110 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白(CRP)為67.8 mg/L。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)為7.4分，術(shù)前功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)為41.5%，術(shù)前病變節(jié)段 Cobb角為40°。骨關(guān)節(jié)X線攝影、CT及MR掃描檢查，顯示T9～L1可見(jiàn)椎弓根金屬內(nèi)固定，L1、2椎弓根釘松動(dòng)、移位；T11與T12椎體壓縮變扁，椎間隙明顯變窄，椎體內(nèi)可見(jiàn)穿鑿樣骨質(zhì)破壞并可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞，病變椎體塌陷呈楔形變，局部后凸畸形，椎管變形壓迫脊髓及神經(jīng)根(圖6～8)。初部診斷為胸椎結(jié)核復(fù)發(fā)，擇期采用一期經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定翻修術(shù)進(jìn)行治療。

手術(shù)方法及效果

1.手術(shù)前治療：患者于2018年10月31日二次入院后即采用五聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，包括異煙肼(H；300 mg/次，1次/d，靜脈滴注)、利福噴丁(Rfb；450 mg/次，2次/周，口服)、吡嗪酰胺(Z；500 mg/次，3次/d，飯后口服)、丙硫異煙胺(Pto；200 mg/次，3次/d，口服)、左氧氟沙星(Lfx；200 mg/次，2次/d，靜脈滴注)，同時(shí)給予谷胱甘肽保肝，以及營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)、休息等全身支持治療，增強(qiáng)患者的抵抗力。持續(xù)治療2周左右，當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，全身中毒癥狀明顯減輕，血紅蛋白達(dá)114 g/L、血白蛋白為38.9 g/L、ESR為55 mm/1 h、CRP為17.2 mg/L時(shí)，進(jìn)行手術(shù)治療。

圖1～5 患者，男，55歲，第1次入院術(shù)前T11-12椎體影像學(xué)檢查(2018年5月19日)。圖1為X線攝影，可見(jiàn)T11～12椎體結(jié)核病灶復(fù)發(fā)，局部壓縮變扁，呈后凸畸形；圖2、3為CT檢查，可見(jiàn)病變區(qū)穿鑿樣骨質(zhì)破壞伴蟲(chóng)蝕樣空洞；圖4、5為MR檢查，可見(jiàn)椎體周?chē)撃[圖6～8 為第2次入院術(shù)前影像學(xué)檢查(2018年10月31日)。圖6為X線攝影，可見(jiàn)L1、2椎弓根釘松動(dòng)、移位，局部后凸畸形；圖7、8分別為CT和MR檢查，均可見(jiàn)T11～12椎體內(nèi)穿鑿樣骨質(zhì)破壞伴蟲(chóng)蝕樣空洞

2.手術(shù)方法：患者于11月15日手術(shù)，取俯臥位，全麻。延長(zhǎng)原后路手術(shù)切口，以病變椎體為中心，向上下延伸2或3個(gè)正常椎體；逐層顯露，紗墊保護(hù)切口周?chē)浗M織，顯露至病椎；術(shù)中可見(jiàn)T11與T12椎體壓縮變形、椎間隙變窄、椎體內(nèi)骨質(zhì)破壞并可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞，以及壞死組織和死骨；且T11與T12病椎旁有大量膿性滲出液，T9～L1可見(jiàn)10枚椎弓根螺釘。取出內(nèi)固定，采取結(jié)扎節(jié)段血管，徹底清除膿液、壞死組織及死骨以保證椎管內(nèi)脊髓徹底減壓，但注意切勿損傷前方動(dòng)、靜脈，且要保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根；同時(shí)取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查，之后給予雙氧水、碘伏鹽水及生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野及釘?shù)?。充分顯露鄰近正常椎體，采用長(zhǎng)節(jié)段固定的方法于T8～10、L1～3置入12枚椎弓根螺釘，以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性；連接固定棒并適當(dāng)撐開(kāi)病變間隙，用不同方向角度刮匙刮除病椎硬化骨至骨面滲血為止；取自體三面皮質(zhì)的髂骨塊修剪至合適大小植入骨缺損處并用骨錘嵌緊，行植骨融合；用釘棒系統(tǒng)固定鄰近正常椎體，并探查及明確硬膜囊及神經(jīng)根無(wú)受壓，安裝橫連桿。再次反復(fù)沖洗后，病灶區(qū)放置鏈霉素1 g、異煙肼0.3 g，留置引流管并分層縫合切口。術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行的病理檢查結(jié)果可見(jiàn)T11與T12椎體呈急性炎癥改變伴化膿、壞死，并可見(jiàn)類(lèi)上皮細(xì)胞樣肉芽腫結(jié)節(jié)、碎骨和死骨組織。

3.術(shù)后治療及效果：患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為3 h，術(shù)中出血量為1000 ml，未出現(xiàn)大血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后送檢標(biāo)本病理結(jié)果支持脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的診斷。當(dāng)置管引流量少于50 ml/d 時(shí)，于11月17日拔除引流管。術(shù)后繼續(xù)術(shù)前五聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療(在院治療14 d)，ESR、CRP于術(shù)后8 d趨于正常?；颊咛弁窗Y狀消失，無(wú)活動(dòng)受限，于術(shù)后1個(gè)月基本恢復(fù)自主生活能力。胸腰支具術(shù)后固定3個(gè)月。術(shù)后隨訪2個(gè)月，其中術(shù)后2周及2個(gè)月X線復(fù)查顯示后凸畸形明顯矯正、脊柱矢狀面平衡改善及矯正度數(shù)未丟失(圖9～14)；術(shù)后2周及2個(gè)月VAS得分分別為1.8分、1.6分，ODI分別為26.5%、21.7%，Cobb 角分別為8°(后凸畸形明顯矯正)、7°(矯正度數(shù)未丟失)。

圖9,10 為第2次術(shù)后2周(2018年11月30日)X線復(fù)查，可見(jiàn)后凸畸形矯正 圖11～14 第2次術(shù)后2個(gè)月X線復(fù)查(2019年1月16日)，其中圖11、12為胸段、圖13、14為腰段，均可見(jiàn)脊柱矢狀面平衡改善及矯正度數(shù)未丟失

討 論

胸椎結(jié)核的手術(shù)治療方法多樣，隨著人群免疫缺陷和耐藥結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)，胸椎結(jié)核的治療方法和理論也得到了更新。前路手術(shù)作為常規(guī)的手術(shù)方式，能在直視下進(jìn)行結(jié)核病灶的清除，不會(huì)破壞脊柱后柱，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小，可完成矯形及植骨重建。然而，研究發(fā)現(xiàn)單純前路或者前后聯(lián)合入路手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大和并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[6-7]。近年來(lái)，單純后路手術(shù)已被許多學(xué)者應(yīng)用于治療胸腰椎結(jié)核手術(shù)中[8-9]。Garg等[6]觀察比較了70例胸腰椎結(jié)核患者分別接受前路和后路手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后路手術(shù)在矯正畸形方面優(yōu)于前路手術(shù)，且并發(fā)癥率更低；有學(xué)者對(duì)比前路和后路手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)后路手術(shù)組采用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)矯正率高于前路手術(shù)組，且末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，后路病灶清除組生存質(zhì)量量表評(píng)分(SF-36)明顯高于前路病灶清除組，認(rèn)為后路手術(shù)切口更小、組織創(chuàng)傷及畸形殘留更少，患者心理接受度更好[10]。本研究總結(jié)了胸椎結(jié)核復(fù)發(fā)原因及評(píng)價(jià)后路翻修術(shù)的療效，對(duì)臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療，以及改善患者的預(yù)后有重要臨床意義。

一、本例患者第1次手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)原因及預(yù)防措施

本例患者于2018年5月27日采用胸椎后路病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定治療方案初次手術(shù)，但于術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，其術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析如下。

1.未佩戴支具且過(guò)早負(fù)重活動(dòng)：該患者首次術(shù)后臥床時(shí)間不足4周，且于術(shù)后20 d時(shí)在未佩戴胸腰支具的情況下即下床活動(dòng)，導(dǎo)致植骨融合不良、內(nèi)固定松動(dòng)移位、脊柱失穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)此，筆者建議胸椎結(jié)核術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格臥床休養(yǎng)4周，而后佩戴胸腰支具下床活動(dòng)至少3個(gè)月，且3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免過(guò)度負(fù)重及劇烈活動(dòng)，以確保重建脊柱的穩(wěn)定性[11]。

2.長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良也是脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[12]。該患者體質(zhì)量進(jìn)行性明顯下降(術(shù)后5個(gè)月間體質(zhì)量下降 20 kg)，血白蛋白水平較低(28.9 g/L)，睡眠差，全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，并伴有慢性貧血、糖尿病等內(nèi)科并發(fā)癥，造成自身免疫力下降，極易導(dǎo)致結(jié)核病復(fù)發(fā)。對(duì)此，筆者建議對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前和術(shù)后均需必要的全身支持治療，根據(jù)情況給予充分腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素，必要時(shí)給予輸血治療。在治療后患者全身狀態(tài)好轉(zhuǎn)，ESR、CRP明顯下降時(shí)再行翻修手術(shù)治療，對(duì)提高手術(shù)療效、有效預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)有重要意義[13]。

3.不規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療：(1)目前，對(duì)初次術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核藥物治療時(shí)間尚存在一定差異，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前需經(jīng)過(guò)2～4周的抗結(jié)核藥物治療才能保證手術(shù)的安全并減少并發(fā)癥[14-15]；但也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前僅需服用3 d抗結(jié)核藥物即可達(dá)到減少結(jié)核分枝桿菌發(fā)生血行播散的目的[16]。本例患者初次手術(shù)前抗結(jié)核藥物治療僅1周，可能是手術(shù)機(jī)會(huì)不佳導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)的原因之一。建議術(shù)前應(yīng)采用五聯(lián)抗結(jié)核藥物治療持續(xù)2周，以保證手術(shù)安全并減少并發(fā)癥。(2)術(shù)中病灶區(qū)放置抗結(jié)核藥物。第1次術(shù)中未在病灶區(qū)放置抗結(jié)核藥物，無(wú)法局部殺滅結(jié)核分枝桿菌，因此二次手術(shù)時(shí)在病灶區(qū)放置了鏈霉素和異煙肼，可以保持局部高濃度藥物，利于殺滅結(jié)核分枝桿菌；采用局部和全身的聯(lián)合用藥，可以進(jìn)一步提高抗結(jié)核藥物的療效。(3)該患者在第1次手術(shù)后服用抗結(jié)核藥物15 d時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐等胃腸道反應(yīng)，在胸背部疼痛癥狀稍有緩解后便不遵醫(yī)囑自行停藥，未能?chē)?yán)格按規(guī)定時(shí)間、劑量及種類(lèi)規(guī)范服用抗結(jié)核藥物，不能達(dá)到殺滅結(jié)核分枝桿菌的藥物濃度，致局部病灶復(fù)發(fā)。因此，筆者認(rèn)為術(shù)后規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療是治愈胸椎結(jié)核和預(yù)防脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療的時(shí)間應(yīng)為12個(gè)月[17]。

4.病灶清除不徹底：目前，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的脊柱結(jié)核外科理想治療結(jié)果是徹底清除病灶，有效減壓，對(duì)促進(jìn)抗結(jié)核藥物滲透吸收，提高藥物治療療效，并預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)有重要作用[18]。金衛(wèi)東等[19]將296例脊柱結(jié)核患者分為病灶徹底清除組和不徹底清除組，對(duì)比后發(fā)現(xiàn)病灶徹底清除組可顯著縮短脊柱結(jié)核病灶的治愈時(shí)間及療程、降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。本例患者胸椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)，在二次入住我院行MR檢查和二次手術(shù)中均可見(jiàn)T11與T12病椎旁有大量膿性滲出液、壞死組織及死骨，可認(rèn)為第1次手術(shù)病灶清除不徹底。本次手術(shù)中格外重視徹底清除病灶，從不同方向角度用刮匙刮除病椎硬化骨至骨面滲血，以保證局部良好的血液循環(huán)，為植骨塊與附近骨質(zhì)的融合生長(zhǎng)創(chuàng)造有利條件。因此，筆者建議在病灶清除時(shí)應(yīng)將所有病變組織徹底清除，并刮除鄰近硬化骨質(zhì)直至骨面滲血為止。

5.內(nèi)固定松動(dòng)失效，脊柱失穩(wěn)：脊柱穩(wěn)定性及功能的修復(fù)依靠植骨和牢靠的內(nèi)固定來(lái)實(shí)現(xiàn)[20]，因此選擇合理的術(shù)式至關(guān)重要。由于后路經(jīng)椎弓根固定和矯形的效果要優(yōu)于前路固定，筆者建議采用前者術(shù)式并適當(dāng)延長(zhǎng)固定節(jié)段[21]。本例患者第1次術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)的原因可能與融合節(jié)段短小、剩余病椎行置釘內(nèi)固定的高度不足，且在未佩戴支具的情況下過(guò)早負(fù)重活動(dòng)有關(guān)。

二、后路手術(shù)的選擇

隨著椎弓根螺釘?shù)钠毡閼?yīng)用及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，單純后路手術(shù)已逐漸成為脊柱結(jié)核手術(shù)治療的主流[5，22]。針對(duì)本例患者，筆者制定了翻修術(shù)治療方案，認(rèn)為手術(shù)入路仍采用后路手術(shù)。原因如下：(1)Hassan和Elmorshidy[23]研究發(fā)現(xiàn)，后路手術(shù)矯正后凸畸形的能力明顯強(qiáng)于前路手術(shù)，且矯正角度丟失也較少，且在背痛緩解方面也具有優(yōu)勢(shì)。(2)翻修手術(shù)仍可沿原手術(shù)切口入路[24]，本例患者手術(shù)時(shí)仍以原切口入路，但為充分顯露鄰近正常椎體而延長(zhǎng)了切口。(3)Liu等[25]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)節(jié)段固定在矯正后凸畸形和保持脊柱穩(wěn)定性方面明顯優(yōu)于短節(jié)段固定，特別是在長(zhǎng)期預(yù)防矯正角度丟失方面有優(yōu)勢(shì)。本例患者在T8～10、L1～3置入12枚椎弓根螺釘，并采用長(zhǎng)節(jié)段固定，相較于第1次手術(shù)在T9～L1置入10枚椎弓根螺釘?shù)氖中g(shù)方式，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

三、術(shù)后處理及效果

患者于二次手術(shù)術(shù)后2周進(jìn)行的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和Cobb 角檢測(cè)均明顯低于術(shù)前，提示患者術(shù)后臨床癥狀有明顯的改善，后凸畸形也獲得明顯矯正。術(shù)后2個(gè)月隨訪，患者的ESR、CRP均達(dá)正常值，胸背部疼痛及雙下肢麻痛顯著緩解，提示本次翻修術(shù)治療方案效果顯著，且短期觀察療效良好。有研究發(fā)現(xiàn)，后路椎間植骨融合平均時(shí)間為8(6～10)個(gè)月[26]。術(shù)后抗結(jié)核藥物治療尤為必要，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的告知，保證其依從性，應(yīng)定期隨訪患者，長(zhǎng)期密切關(guān)注患者的預(yù)后情況，督促其嚴(yán)格規(guī)范地進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療12個(gè)月以上，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，避免過(guò)早負(fù)重活動(dòng)，并堅(jiān)持佩戴支具3個(gè)月。截至目前，患者已隨訪2個(gè)月，計(jì)劃長(zhǎng)期隨訪觀察，密切關(guān)注患者的預(yù)后情況。