李大偉 喬娟 唐國柯 馬遠征

作者單位：100091 北京，解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心骨科(李大偉、唐國柯、馬遠征)，衛(wèi)勤部(喬娟)

據(jù)2018年9月世界衛(wèi)生組織發(fā)布的結核病年報，結核病在全球范圍每年新發(fā)患者約1000萬例[1]，我國在30個結核病高負擔國家中估算結核病發(fā)病率排第28位，雖然發(fā)病率較低，但由于人口基數(shù)大、新發(fā)患者重新位列世界第2位。脊柱結核患者骨質量減低、骨質疏松癥發(fā)病的平均年齡低于脊柱退行性疾病[2-3]。另外，我國人口結構呈現(xiàn)老齡化，骨質疏松性椎體病理骨折發(fā)病率增高，使用骨水泥進行椎體強化術目前是治療骨質疏松性椎體骨折最常用的外科治療方法。近年胸腰椎結核誤診并行椎體強化治療的個案報道逐漸增多[4-5]，本研究回顧性分析經(jīng)骨水泥強化術的胸腰椎結核患者的臨床特點，探討外科治療方法，并為鑒別診斷提供臨床數(shù)據(jù)。

資料和方法

一、一般資料

以2015年3月至2017年4月解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心收治的經(jīng)骨水泥強化術后胸腰椎結核11例患者為研究對象，全部符合以下結核病診斷標準：(1)患者有不同程度的胸背部疼痛，以及胸腹部或肢體放射性疼痛，部分患者有盜汗、午后低熱、體質量減輕等結核中毒癥狀。(2)病灶標本組織快速結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性或者病理檢查確診為結核病。(3)X線攝影、CT及MR檢查符合胸腰椎結核改變。11例患者中，男7例，女4例；胸椎結核7例、腰椎結核4例；術前外院行椎體強化術治療單椎體3例，雙椎體或多椎體8例。治療前神經(jīng)功能分級按美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級,其中B級2例，C級3例，D級3例，E級3例。本研究根據(jù)手術操作中是否取出骨水泥團塊進行分組：A組為經(jīng)胸腰后路骨水泥團塊取出并行減壓、植骨融合術(圖1～4)；B組為僅行經(jīng)胸腰椎后路減壓、植骨融合術(圖5～8)。其中A組5例，B組6例。A組并發(fā)2型糖尿病4例，類風濕性關節(jié)炎1例；B組并發(fā)慢性阻塞性肺病1例，心功能不全1例， 2型糖尿病4例。兩組患者的臨床資料見表1。

表1 不同臨床資料在兩組患者中的分布

注T-SPOT.TB：結核感染T淋巴細胞斑點試驗；ESR：紅細胞沉降率；CRP：C-反應蛋白

二、術前準備

圖1 CT軸面掃描圖片，骨水泥團塊突入椎管構成壓迫 圖2 CT矢狀面掃描圖片，骨水泥在椎體前中柱，穩(wěn)定性差 圖3 MRI矢狀面掃描圖片，骨水泥及肉芽組織壓迫胸髓，胸髓缺血樣改變 圖4 手術操作過程，脊柱后路減壓，取出壓迫椎管骨水泥團塊 圖5 CT軸面掃描圖片，骨水泥團塊穩(wěn)定，未對椎管構成顯著直接壓迫 圖6 CT矢狀面掃描圖片，骨水泥在椎體充盈良好，穩(wěn)定性好 圖7 MRI矢狀面掃描圖片，炎性組織壓迫胸髓，胸髓缺血樣改變圖8 X線攝影，椎管減壓術后，骨水泥予以保留未取出

所有患者行T-SPOT.TB、ESR、CRP檢驗，以及X線、CT、MR等影像學檢查。抗結核藥物治療方案采用標準化療方案(異煙肼5 mg/kg，最大300 mg；利福平10 mg/kg, 最大600 mg；乙胺丁醇15～25 mg/kg；吡嗪酰胺15～30 mg/kg，最大 2 g，均為每日口服劑量，療程18～24個月，營養(yǎng)支持治療及治療內(nèi)科并發(fā)癥。

三、治療方法

根據(jù)骨水泥團塊的位置、注入骨水泥容量、骨水泥團塊在椎體內(nèi)的穩(wěn)定性、截癱進展速度及神經(jīng)功能損傷程度、患者身體一般情況及對于手術耐受性，以及對抗結核藥物治療的療效等選擇個體化治療方案，基本原則如下：(1)骨水泥團塊處理。骨水泥團塊不穩(wěn)定(團塊體積較小，X線攝影顯示周圍有透亮帶或術中探查團塊不穩(wěn)定)，對神經(jīng)或神經(jīng)根構成直接壓迫者予以取出；如骨水泥充盈良好，穩(wěn)定性良好，且未對神經(jīng)構成直接壓迫者則不予取出。(2)減壓手術時機。截癱進展速度快或嚴重神經(jīng)功能損傷者盡早手術治療。(3)內(nèi)科并發(fā)癥情況?；颊邇?nèi)科并發(fā)癥較重，術前評估手術耐受性差，手術時間應盡量縮短，以達到減壓目的即可。

A組治療方法：采用脊柱后路病灶清除并取出骨水泥團塊、自體骨植骨及內(nèi)固定。取后正中入路，顯露病椎棘突、椎板及橫突。(1)病灶清除及取出骨水泥團塊：①胸椎結核，根據(jù)椎體破壞程度選擇椎弓根固定范圍并置釘。根據(jù)病灶位置切除棘突及椎板、病灶嚴重一側關節(jié)突關節(jié)、橫突及2～4 cm肋骨，顯露硬膜囊，顯露前方椎間隙及椎體病灶，摘除活動性骨水泥團塊，清除干酪樣壞死組織及結核性肉芽。②腰椎結核，根據(jù)椎體破壞程度選擇椎弓根固定范圍并置釘。根據(jù)病灶位置切除棘突及椎板、病灶嚴重一側或雙側關節(jié)突關節(jié),顯露硬膜囊，將硬膜囊向內(nèi)側輕輕擋開，顯露前方椎間隙及椎體病灶，摘除活動性骨水泥團塊，清除干酪樣壞死組織及結核性肉芽。(2)自體骨植骨：測量椎體間的高度，切取合適的肋骨或自體髂骨塊植入椎間隙支撐植骨。(3)器械內(nèi)固定：安置固定棒，螺釘間加壓固定。放置引流管，逐層關閉切口。觀察術后下肢的感覺和運動狀況功能情況，在引流管引流液量每日少于20 ml 后拔除。

B組治療方法：采用脊柱后路減壓、植骨及內(nèi)固定。取后正中入路，顯露病椎棘突、椎板及橫突。(1)減壓：①胸椎結核，根據(jù)椎體破壞程度選擇椎弓根固定范圍并置釘。根據(jù)病灶位置切除棘突及病變椎板、病灶嚴重一側關節(jié)突關節(jié)顯露硬膜囊，顯露前方椎間隙及椎體病灶，清除壓迫椎管干酪樣壞死組織及結核性肉芽。②腰椎結核，根據(jù)椎體破壞程度選擇椎弓根固定范圍并置釘。根據(jù)病灶位置切除棘突及病變椎板、病灶嚴重一側關節(jié)突關節(jié),顯露硬膜囊，將硬膜囊向內(nèi)側輕輕擋開，顯露前方椎間隙及椎體病灶，清除壓迫椎管干酪樣壞死組織及結核性肉芽。(2)后外側植骨：自體髂骨粒橫突間、保留的關節(jié)突或殘留關節(jié)突植骨。(3)器械內(nèi)固定：安置固定棒，常規(guī)放置引流管，逐層關閉切口。

四、術后處理

兩組患者手術后病變組織送常規(guī)病理、分子病理、快速細菌培養(yǎng)及分子生物學檢測(結核DNA、耐藥基因檢測及菌種鑒定)。結核分枝桿菌對藥物耐藥者采用個體化抗結核藥物化療方案治療24個月；結核分枝桿菌對抗結核藥物敏感者采用標準化抗結核藥物化療方案治療18個月。用藥期間定期復查ESR、CRP、肝腎功能及其他隨訪項目。采用分階段系統(tǒng)化康復治療[6]，分階段系統(tǒng)化的康復治療由康復治療小組負責指導，實施小組負責評估患者初始康復時間、制定患者分階段化的治療方案、康復目標和康復措施。分階段系統(tǒng)化的康復治療整體分為3個階段：圍手術期康復治療、三級醫(yī)療機構康復、家庭或二級醫(yī)療機構康復。

五、隨訪及療效評價

術后1、3、6、9、12個月，以后每間隔6個月隨訪1次。疼痛癥狀采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，采用10 分法；脊柱融合標準參照Brantigan-Steffee標準[7]；采用美國脊髓損傷學會(American Spinal Injury Association, ASIA)評分標準評價神經(jīng)功能情況；患者日常生活能力采用改良 Barthel 指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評分，分為10個項目，計分5等級，總計100分(10個項目,每個項目2～4個等級)(進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯)[8];X線、CT及MR檢查觀察病灶愈合情況。

六、統(tǒng)計學處理

結 果

一、患者一般情況

11例患者均獲隨訪,資料完整。隨訪20～40個月，平均31.7個月，兩組未出現(xiàn)麻醉意外、腦脊液漏、竇道、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。兩組對藥物治療的依從性良好。A組1例、B組2例耐藥結核病患者根據(jù)藥物敏感性試驗結果調整抗結核藥物治療方案，療程至24個月；余按照標準治療方案在督導下完成抗結核藥物療程18個月。A組患者治療前VAS 得分為(7.00±1.58)分，末次隨訪VAS 得分為(1.80±0.84)分，治療前與末次隨訪比較差異有統(tǒng)計學意義(t值=6.498，P<0.05)，末次隨訪患者無明顯疼痛癥狀；B組患者治療前VAS得分為(7.67±1.37)分，末次隨訪VAS得分為(2.00±0.89)分，治療前與末次隨訪之間的差異有統(tǒng)計學意義(t值=8.501，P<0.05),末次隨訪患者無明顯疼痛癥狀。兩組治療后5～9個月，患者CT檢查顯示后外側植骨融合或椎體間融合，切口愈合良好，無感染、竇道形成，無內(nèi)固定松動、斷棒、斷釘?shù)痊F(xiàn)象發(fā)生。

二、兩組患者血ESR、CRP檢測結果比較

兩組患者術后3個月ESR、CRP均降至正常范圍，組內(nèi)治療前較術后3個月、末次隨訪的血ESR、CRP檢測結果均具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，但術后3個月、末次隨訪的血ESR、CRP檢測結果比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，組間術前、術后3個月、末次隨訪的血ESR、CRP檢測結果比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療前、術后3個月及末次隨訪時血ESR、CRP檢測結果的比較

注A、B兩組患者血ESR、CRP檢測結果術后3個月與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為7.170、12.382、5.461、4.417，P值均=0.000；術后3個月分別與末次隨訪比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t值分別為-0.215、-0.250、0.101、-0.538，P值分別為0.835、0.809、0.922、0.602；末次隨訪組間ESR、CRP檢測結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t值分別為-0.093、-0.380，P值分別為0.928、0.712)

表3 不同組別神經(jīng)功能恢復情況

表4 兩組患者不同時間節(jié)點Barthel指數(shù)比較 (分，

注MBI評分末次隨訪與治療前組內(nèi)比較：A組t=8.290，P=0.000；B組t值=9.076，P=0.000；末次隨訪結果組間比較：t=0.375，P=0.716

三、神經(jīng)功能改善情況

治療前神經(jīng)功能分級按美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級,其中B級2例、C級3例、D級3例、E級3例。末次隨訪ASIA神經(jīng)功能： C級1例、D級2例、E級8例；完全恢復8例，部分恢復3例(表3)。兩組MBI評價治療后較治療前明顯改善(P值均<0.05)，末次隨訪組間觀察差異無統(tǒng)計學意義(表4)。

討 論

一、患者特點

隨著我國人口結構老齡化，骨質疏松癥已成為影響老年人生活質量的主要慢病之一，骨質疏松性椎體骨折是最常見的并發(fā)癥。目前，椎體強化術(包括椎體成形術和后凸成形術)是普遍開展和技術成熟的治療手段，該技術圍手術期時間短,療效確切。Zou等[9]的個案報道，同時總結了文獻中5例此類患者，認為與年齡大于69歲，同時有免疫抑制性疾病有關；Ge 等[10]報道2例患者，也認為與高齡和免疫力低下有關。本研究中，患者平均年齡均大于65歲，而老年人脊柱感染早期表現(xiàn)常不典型，實驗室檢查不夠全面或檢測周期時間等多因素導致脊柱感染，尤其是脊柱結核所致的椎體骨折易被誤診，并接受椎體強化手術治療。同時椎體強化術中如未留取組織標本進行病理學檢查，當患者出現(xiàn)病情變化時未及時得到鑒別診斷，就使用廣譜抗生素，將延誤患者病情。本研究的患者中，10例(10/11)檢測血ESR、CRP增高及T-SPOT.TB檢測陽性。上述3個指標檢測周期小于2 d，對于高齡、影像學檢查表現(xiàn)不典型的患者需要注意鑒別診斷，同時提示上述3種檢測結果可以做鑒別診斷的輔助指標。

二、治療措施

有效的抗結核藥物治療是脊柱結核患者治療的主要措施，對于已行椎體強化術者也不例外，治療的關鍵在于抗結核藥物治療是否有效。李元等[5]報道6例經(jīng)椎體強化術后脊柱結核復治患者，采用標準化療療程18個月的基礎上，前路或后路取出病灶內(nèi)強化材料，同時行植骨內(nèi)固定術，均獲得治愈。

再次手術治療時要根據(jù)骨水泥團塊的位置、注入骨水泥量、骨水泥團塊在椎體內(nèi)的穩(wěn)定性、患者截癱進展速度及神經(jīng)功能損傷程度、患者身體一般情況及對于手術耐受性，以及對抗結核藥物治療的療效等，選擇個體化的治療方案。王中吉等[11]研究負載抗結核藥物磷酸鈣骨水泥應用于臨床，認為可以有效重建病灶。朱鈞[12]研究采用新月型骨水泥重建病灶，認為可以良好重建胸腰椎病灶。筆者通過本研究，認為不穩(wěn)定、壓迫脊髓或神經(jīng)根的骨水泥團塊需要取出，對于穩(wěn)定的骨水泥團塊需綜合考量是否取出；本組患者均是65歲以上老年人，內(nèi)科并發(fā)癥多，手術方式選用后路重建脊柱穩(wěn)定性、實現(xiàn)減壓，僅取出不穩(wěn)定骨水泥團塊，術后根據(jù)藥物敏感性試驗結果調整抗結核藥物治療方案。

三、鑒別診斷要點

脊柱結核椎體病理性骨折與其他疾患的鑒別診斷：(1)原發(fā)性骨質疏松椎體骨折，易發(fā)生在脊柱活動較大胸腰椎移行部(胸11至腰2),腰椎骨折居多；以單個椎體多見,一般為椎體上緣前中部壓縮,椎體呈楔形變,無侵蝕骨質破壞及椎間隙狹窄。偶見骨折處椎旁軟組織影,但局限、弧度小、密度淡。(2)脊柱結核患者常并發(fā)骨質疏松癥，常見部位為胸、腰椎，可見椎旁軟組織腫脹影，多呈梭形、邊界清楚，超過2個或多個椎體；椎間隙高度丟失，累及間盤，前中柱破壞，與椎體骨折有細微差別。(3)脊柱腫瘤依原發(fā)腫瘤、轉移腫瘤而略有不同，但?？梢娋衷睢芭蛎浶陨L”，或累及后柱，椎間隙較少受影響。(4)脊柱結核炎性指標，如ESR、CRP增高。(5)酶聯(lián)免疫斑點試驗陽性提示結核分枝桿菌感染，雖不能反映活動性結核或特定部位結核，但脊柱結核患者常陽性，檢測周期1～2 d，可作為重要的鑒別診斷依據(jù)。

四、手術適應證及操作注意事項

經(jīng)椎體強化術后脊柱結核再次手術將增加手術治療的復雜性，同時此類患者多為高齡，并存在多種內(nèi)科并發(fā)癥。筆者認為，經(jīng)椎體強化術后脊柱結核患者再次手術治療應該嚴格控制手術指征：(1)骨水泥團塊不穩(wěn)定，影響脊柱穩(wěn)定性，并存在嚴重的局部疼痛癥狀。(2)神經(jīng)功能受損并進行性加重或進展迅速；此外，抗結核藥物治療的療效差，手術治療可以獲取病灶組織及藥物敏感性試驗結果，以指導臨床藥物治療并緩解局部癥狀。具備手術指征的患者手術療效顯著，本組患者MBI得分治療后較治療前明顯改善， A組和B組均取得良好療效。

筆者根據(jù)本研究結果，發(fā)現(xiàn)在手術操作過程需注意：(1)不穩(wěn)定骨水泥團塊的取出過程需要在直視下取出，并需要嚴格保護神經(jīng)組織，特別是在胸椎或胸腰段，有條件者應該在神經(jīng)電生理監(jiān)測下操作。(2)術中探查，發(fā)現(xiàn)骨水泥團塊較大、穩(wěn)定性良好者，可不予取出。(3)如后路手術取出不穩(wěn)定團塊，需要切除雙側椎板，以防神經(jīng)功能損傷加重。

綜上，椎體楔形改變，不是原發(fā)性骨質疏松骨折的單一標簽，行椎體強化術治療前，建議常規(guī)行ESR、CRP、T-SPOT.TB檢查，以降低誤診率，提高治療效果。藥物治療是治療方案的基礎，手術治療需要綜合考量采用個體化治療方案。