《耐藥脊柱結(jié)核臨床診療專家共識》編寫組

作者單位：中國防癆協(xié)會臨床專業(yè)分會骨結(jié)核專業(yè)委員會；華北骨結(jié)核聯(lián)盟；《中國防癆雜志》期刊社

耐藥結(jié)核病是目前結(jié)核病治療領(lǐng)域的難點，骨關(guān)節(jié)結(jié)核尤其是脊柱結(jié)核是一種常見的肺外繼發(fā)性結(jié)核病，耐藥問題嚴重影響脊柱結(jié)核患者預后，并大大增加外科手術(shù)風險。為及時交流國內(nèi)外關(guān)于耐藥脊柱結(jié)核診斷與治療的科研成果和經(jīng)驗，掌握最新學術(shù)動態(tài)，提高骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診療水平，進一步推動我國骨關(guān)節(jié)結(jié)核診治工作的規(guī)范化進程，由首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院主辦，天津市海河醫(yī)院、河北省胸科醫(yī)院及內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院共同參與的“耐藥脊柱結(jié)核臨床診療論壇暨第一屆京津冀蒙骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療研討會”于2018年3月30日在首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院召開，與會專家從耐藥脊柱結(jié)核的新診斷技術(shù)、手術(shù)治療時機、手術(shù)入路方式等，討論總結(jié)了耐藥脊柱結(jié)核的藥物治療及手術(shù)診療規(guī)范，并對幾例臨床疑難病例進行深入的分析研究，并商討一致形成了本耐藥脊柱結(jié)核臨床診治的初步共識。該共識旨在規(guī)范我國對耐藥脊柱結(jié)核的規(guī)范化的診斷流程和治療策略，進一步提高我國耐藥脊柱結(jié)核的診治水平。

一、耐藥脊柱結(jié)核定義及分型

耐藥脊柱結(jié)核是由耐藥結(jié)核分枝桿菌感染脊柱而罹患的疾病。耐藥脊柱結(jié)核多樣化，正確的分析分型對于指導治療有重要意義，目前耐藥脊柱結(jié)核按照WHO[1]公布的相關(guān)標準分為：(1)單耐藥脊柱結(jié)核：患者脊柱感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)證實對1種抗結(jié)核藥物耐藥；其中單耐利福平(RFP)者往往容易轉(zhuǎn)變?yōu)槟投嗨幗Y(jié)核病，所以在治療上等同于耐多藥結(jié)核病。(2)多耐藥脊柱結(jié)核：患者脊柱感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗證實對1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼(INH)和RFP。(3)耐多藥脊柱結(jié)核：是指對RFP和INH均具有耐藥性的脊柱結(jié)核。(4)廣泛耐藥脊柱結(jié)核：是指結(jié)核分枝桿菌對RFP和INH均具耐藥性的基礎(chǔ)上，還對全部氟喹諾酮類藥物及至少對二線抗結(jié)核藥物中的卡那霉素(Km)、卷曲霉素(Cm)和阿米卡星(Am)之一具有耐藥性的脊柱結(jié)核[2]。(5)對所有抗結(jié)核藥均耐藥的結(jié)核病(totaldrug-resistant TB，TDRTB)；“所有”指對我國現(xiàn)有的并且能做藥敏試驗的所有抗結(jié)核藥[INH、Sm、乙胺丁醇(EMB)、RFP、Km、Cm、Am、丙硫異煙胺(Pto)、對氨基水楊酸鈉(PAS)、氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)和利福噴丁(Rft)]耐藥，如同癌癥晚期一樣，會成為不治之癥。

耐藥脊柱結(jié)核臨床又分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥兩種：(1)原發(fā)耐藥脊柱結(jié)核：指既往未接受過抗結(jié)核藥物治療的脊柱結(jié)核患者或者用抗結(jié)核藥物<1個月的患者，由于感染了耐藥結(jié)核分枝桿菌而對抗結(jié)核藥物耐藥。(2)獲得性耐藥脊柱結(jié)核：指在治療過程中出現(xiàn)與形成的對抗結(jié)核藥物耐藥，又稱繼發(fā)性耐藥。形成原因包括：不規(guī)律用藥；醫(yī)原性耐藥；藥物不良反應、心理因素等限制用藥；誤診誤治；等等[3]。

二、耐藥脊柱結(jié)核相關(guān)的流行病學

據(jù)2016年WHO[4]全球結(jié)核病報告，全球2015年新發(fā)結(jié)核病患者約為1040萬例。其中MDR-TB患者48萬例，約占全球結(jié)核病患者例數(shù)的20%，MDR-TB發(fā)病率為1.1%；在復治患者中，18.4%的患者至少對一種抗結(jié)核藥物耐藥，MDR-TB的發(fā)病率為7.0%[2]。

因中國的醫(yī)療環(huán)境，脊柱結(jié)核患者首診于綜合醫(yī)院，但綜合醫(yī)院往往沒有結(jié)核分枝桿菌檢測及培養(yǎng)、藥敏試驗的條件。在治療上，對抗結(jié)核藥物治療缺乏規(guī)范性認識，化療方案不合理，重手術(shù)、輕化療的情況屢見不鮮；加上醫(yī)生對患者健康教育及監(jiān)督不到位，造成了藥物搭配不合理、劑量不夠，以及患者不能規(guī)律用藥、療程不能堅持等，使脊柱結(jié)核繼發(fā)耐藥的發(fā)生越來越常見[5-6]。

首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院骨科統(tǒng)計了2015—2017年的脊柱結(jié)核患者，發(fā)現(xiàn)耐藥脊柱結(jié)核的發(fā)現(xiàn)例數(shù)逐年增高(表1)；對各類藥物的耐藥率情況也不容樂觀(表2)。但這只是單中心數(shù)據(jù)，缺乏多中心的大樣本數(shù)據(jù)與分析，需要進一步進行流行病學調(diào)查研究。

表1 北京胸科醫(yī)院骨科2015—2017年收治的

表2 各類抗結(jié)核藥物近3年在北京胸科醫(yī)院骨科進行耐藥性檢測的結(jié)果

注表中“-”表示未檢測

三、耐藥脊柱結(jié)核的診斷技術(shù)、方法與標準

目前，可用的診斷耐藥脊柱結(jié)核的技術(shù)與方法包括：(1)實驗室檢測與病理學檢查。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(菌型檢測)、分子生物學檢測、病理分子生物學檢測，以及病理學檢查。送檢的標本包括靜脈血(多在患者發(fā)熱時檢查)、痰(并發(fā)肺結(jié)核者)、膿液、死骨、肉芽組織，其中尤以肉芽組織檢出陽性率高[7]。(2)無客觀實驗室證據(jù)支持的臨床判斷。包括綜合患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查表現(xiàn)、診斷性抗結(jié)核藥物治療等。

1.結(jié)核分枝桿菌的改良羅氏培養(yǎng)：依照標本檢查對結(jié)核分枝桿菌進行分離培養(yǎng)和藥敏試驗，是骨關(guān)節(jié)結(jié)核耐藥性檢測最具權(quán)威性的臨床診斷標準。在臨床上已有幾十年的歷史[8]。該方法簡單、實用、推廣范圍廣，可對大多數(shù)(達18種之多)一線和二線的抗結(jié)核藥物進行臨床藥敏試驗[9]。但是該方法檢測的陽性率相對較低，加上結(jié)核分枝桿菌的自然生長周期長，往往出結(jié)果需要2～3個月。故不能充分實現(xiàn)臨床上早期診斷及早期治療的要求，但是其作為臨床重要的參考依據(jù)及治療依據(jù)，目前仍然是必不可少的[10]。

2.全自動BACTEC MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)系統(tǒng)(簡稱“MGIT 960”)和BacT/ALERT 3D系統(tǒng)：采用非放射液體培養(yǎng)系統(tǒng)，使菌培養(yǎng)、菌種鑒定時間縮短(4～12 d)，亦可行藥敏試驗，但主要針對4種一線抗結(jié)核藥物。但經(jīng)MGIT 960系統(tǒng)快速增菌后，接種于7H10培養(yǎng)基，可對包括一、二線抗結(jié)核藥物在內(nèi)的15種藥物行藥敏試驗，整個過程需時3周[11]。

3.分子生物學的相關(guān)技術(shù)[12]：這是目前較先進和快速的方法，根據(jù)檢測位點的基因突變情況判斷結(jié)核分枝桿菌的耐藥性，有直接測序法、微陣列基因芯片試驗法、多聚酶鏈式反應-單鏈構(gòu)象多態(tài)性全面分析法。包括：(1)GeneXpert MTB/RIF，是基于GeneXpert平臺以及real-PCR技術(shù)的結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥性檢測系統(tǒng)，能快速出結(jié)果[13]。該技術(shù)在肺結(jié)核患者的痰液標本中，檢測結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥性具有高敏感度及特異度。對肺外結(jié)核尤其是脊柱結(jié)核，同樣有較高的敏感度和特異度。(2)線性探針雜交技術(shù)(簡稱“HAIN技術(shù)”)，該技術(shù)9 h內(nèi)即能鑒定結(jié)核分枝桿菌復合群與龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等13種常見非結(jié)核分枝桿菌，同時確定是否對異煙肼和利福平耐藥[14]。

4.病理分子生物學診斷：基于核酸擴增技術(shù)的分子檢測方法對石蠟包埋標本進行檢測，在結(jié)核病的診斷和鑒別診斷及耐藥突變檢測中目前發(fā)展較快，能對異煙肼、利福平、乙胺丁醇和氟喹諾酮類等常見抗結(jié)核藥物進行耐藥性檢測[15]。

5.無實驗室檢測證據(jù)支持的臨床耐藥脊柱結(jié)核的判定：在臨床工作中，我們經(jīng)常遇到一部分患者，在羅氏培養(yǎng)及基因檢測等方面均未明確其結(jié)核分枝桿菌臨床分離株是否對抗結(jié)核藥物耐藥。但是經(jīng)過規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療(診斷性)后，臨床的治療效果欠佳或者病情加重，在排除自身免疫和其他并發(fā)癥等原因后，具備以下條件者：(1)經(jīng)歷1次以上失敗的病灶清除術(shù)者，并且術(shù)前、術(shù)后均按標準抗結(jié)核化療方案治療3～4周；(2)無明顯誘因的脊柱結(jié)核復發(fā)者；(3)脊柱結(jié)核并發(fā)慢性竇道者，并且竇道持續(xù)1年以上不愈合的骨結(jié)核患者。具備上述3條之一者，則可判斷有臨床耐藥的可能；我們可以依照耐多藥脊柱結(jié)核的診療方式進行治療[16]。經(jīng)專家討論，建議在上述情況下要及時調(diào)整抗結(jié)核藥物，不必要完全依賴和按照實驗室檢測結(jié)果來安排臨床治療。但是，這需要我們做進一步的研究進行規(guī)范[17]。

四、治療

1.營養(yǎng)支持及提高患者對疾病的認知：在脊柱結(jié)核的臨床治療過程中，營養(yǎng)支持治療是基礎(chǔ)，自身營養(yǎng)狀況是脊柱結(jié)核術(shù)后復發(fā)的一個重要危險因素。對脊柱結(jié)核術(shù)后的患者，加強營養(yǎng)、提高自身免疫力，是防止病變復發(fā)與復治的一個重要手段。同時，需要提高患者對該病的認識，告知患者對此病治療的長期性與規(guī)律性，堅持服藥，必要時需要長期輸液，從根本上提高患者的治療依從性。

2.藥物治療：在耐藥脊柱結(jié)核的臨床藥物治療中，主要原則為盡早、合用、定量、定期，以及全面等。就耐藥結(jié)核患者來說，其結(jié)核分枝桿菌耐藥性的生成因素和嚴重程度都各有其特點。所以對于不同特點的患者，臨床化療方案是不盡相同的，需要充分地評估患者自身的具體情況，在密切結(jié)合藥敏試驗結(jié)果的基礎(chǔ)上為患者制定科學有效的臨床治療計劃[18]。若進行藥敏試驗的難度較大或無法得到準確的試驗結(jié)果，可在臨床綜合判斷預測耐藥情況的基礎(chǔ)上，參考二線抗結(jié)核藥物使用的相關(guān)標準進行抗結(jié)核藥物的組合，也就是所謂的經(jīng)驗性治療[19]。

目前，在耐多藥脊柱結(jié)核的治療上我們嚴格按照WHO[20]《耐藥結(jié)核病治療指南(2016年更新版)》的要求來指導用藥。從目前耐藥脊柱結(jié)核的發(fā)病率特點考慮，本共識重點強調(diào)利福平單耐脊柱結(jié)核及耐多藥脊柱結(jié)核的治療藥物應該進行如下分組：A組為氟喹諾酮類，包括高劑量左氧氟沙星(≥750 mg/d)、莫西沙星及加替沙星。B組為二線注射類藥物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素(或鏈霉素)。C組為其他二線核心藥物，包括乙硫異煙胺(或丙硫異煙胺)、環(huán)絲氨酸(或特立齊酮)、利奈唑胺和氯法齊明。D組分為3個亞組，D1為吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高劑量異煙肼；D2為貝達喹啉和德拉馬尼；D3為對氨基水楊酸、亞胺培南-西司他丁、美羅培南、阿莫西林-克拉維酸、氨硫脲。其中A、B、C組為治療的核心藥物，D組不作為 MDR-TB治療的核心藥物。依照上述藥物分組，其原則是：(1) 堅持聯(lián)合用藥，避免單一給藥：氟喹諾酮類藥物為首選藥物，并至少選擇一種注射類藥物，如卡那霉素、丁胺卡那霉素或卷曲霉素。這兩組藥物至少使用6個月及以上；同時必須選擇2～3種二線核心藥物。例如，環(huán)絲氨酸、利奈唑胺、丙硫異煙胺等輔助治療；藥敏試驗提示仍敏感者一線藥物仍可使用?；煼桨钢兄辽侔?2、3種敏感藥，強化期最好有5種有效的抗結(jié)核藥物組成化療方案，鞏固期至少3種藥物聯(lián)合使用[19-20]。(2)個體化給藥原則：依據(jù)患者既往使用抗結(jié)核藥物史、局部地區(qū)耐藥的分布情況、藥敏試驗結(jié)果、耐藥基因的檢測結(jié)果，制定適宜的治療方案[21]。(3)足夠的療程：耐多藥脊柱結(jié)核治療必須足夠、足量。強化期需4個月，療程至少18～24個月，在手術(shù)治療后，亦應不少于18個月[22]。(4)教育、督導，并鼓勵患者堅持治療：必須教育患者堅持用藥，有條件的患者在開始的強化期可以考慮住院進行輸液治療。便于觀察藥物的使用效果，及時處理藥物產(chǎn)生的不良反應。(5)學會辯證地看待傳統(tǒng)藥敏試驗、耐藥基因檢測結(jié)果。部分結(jié)果與實際臨床治療效果不相符，治療期間應實行動態(tài)性監(jiān)控和調(diào)整藥物。如果療效欠佳或者某些藥物實驗室檢測雖提示耐藥，但在實驗室診斷之前的化療效果比較好，應及時查找原因，調(diào)整、修改治療方案[23]。

3.手術(shù)治療：耐藥脊柱結(jié)核的手術(shù)治療困難，術(shù)后易出現(xiàn)復發(fā)、竇道形成、內(nèi)固定失效等[24]。但是，耐藥脊柱結(jié)核的手術(shù)治療在有效的化療為前提下，手術(shù)方法仍為治愈脊柱結(jié)核的必要手段。

4.手術(shù)時機：“寧右勿左”。共識專家組一致建議，規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療在手術(shù)時機上的重要性，建議術(shù)前應做到盡量安排足夠的時間進行有效的抗結(jié)核藥物治療，避免因藥物治療控制的程度不夠而造成耐藥脊柱結(jié)核患者手術(shù)后的復治，建議進行有效抗結(jié)核藥物治療1個月或以上，待患者病情控制或者緩解后再考慮手術(shù)治療為宜。

5.手術(shù)適應證：“寧左勿右”。建議早期清除病灶，對膿腫較大、局部疼痛癥狀和結(jié)核中毒癥狀較重、血紅細胞沉降率居高不下者，建議術(shù)前在超聲或CT引導下行穿刺引流術(shù)。這對于重癥患者降低結(jié)核毒性對機體的影響有一定作用，同時也方便留取標本行細菌學培養(yǎng)、藥敏試驗和耐藥基因檢測，以便有針對性地進行化療，也有利于提高患者對手術(shù)的耐受性[25]。對于并發(fā)有椎旁巨大膿腫、經(jīng)久不愈的竇道、脊髓或神經(jīng)根受壓、脊柱不穩(wěn)、調(diào)整進行個體化化療的效果仍不明顯以致病情惡化者，應輔以手術(shù)治療，以縮短療程，提高療效[26]。

6.手術(shù)方法：手術(shù)的目的是消除病變組織。脊柱結(jié)核病灶多位于脊柱的前柱，從清理病灶的角度出發(fā)，應以前路手術(shù)為首選，故前路病灶清除、植骨術(shù)式是目前較常選用的術(shù)式，但需患者的心肺功能較好。同時，需要術(shù)前根據(jù)橫斷面CT掃描圖像了解患者椎體的主要破壞位置、側(cè)方膿腫的情況，以及病灶與附近神經(jīng)、血管和腎臟、肝臟等器官的位置關(guān)系。后路病灶清除適用于椎體破壞嚴重致后凸畸形者、硬膜或神經(jīng)根受累嚴重者、椎體前方未發(fā)生巨大膿腫者，以及頸胸段和腰骶段脊往結(jié)核患者[27-28]。

內(nèi)固定的使用：內(nèi)固定可以有效矯正畸形，預防遠期畸形進一步發(fā)展，重建脊柱穩(wěn)定性。在充分的病灶清除基礎(chǔ)上，內(nèi)固定的選擇是有益的；內(nèi)固定和植骨材料不應是復發(fā)的原因；前路內(nèi)固定一般選擇病灶節(jié)段小，病變范圍小的結(jié)核病，而后路椎弓根內(nèi)固定在使用的范圍上可更加廣泛[29]。

耐藥脊柱結(jié)核患者的再次手術(shù)治療較初次手術(shù)治療更加復雜，選擇術(shù)式要以初次手術(shù)治療采用術(shù)式的不同而異。對需病灶清除減壓、脊柱不穩(wěn)、后路內(nèi)固定失效者，選擇前路病灶清除、重建穩(wěn)定性；對于初次手術(shù)植骨融合良好或內(nèi)固定堅強者，僅行病灶清除；前路或后路內(nèi)固定失效者應先取出內(nèi)固定，再行相應后路或前路病灶清除、植骨內(nèi)固定。針對跳躍性脊柱結(jié)核的治療，如各處病灶均存在畸形、不穩(wěn)或減壓后失穩(wěn)，則均需采取手術(shù)內(nèi)固定治療：如一處病灶需行穩(wěn)定性重建，除非余處病灶不需制動，其余病灶皆應采用手術(shù)內(nèi)固定治療，手術(shù)方式的選擇要根據(jù)相應病灶情況進行個體化的考慮[30]。

7.耐藥脊柱結(jié)核并發(fā)截癱的治療：對于耐藥脊柱結(jié)核活動型截癱，病變較輕者可以考慮前期進行藥物治療觀察截癱進展，如果截癱維持不變可以暫待結(jié)核活動控制后再行手術(shù)；如果截癱進行性加重，可以考慮早期手術(shù)。對于截癱病變Frankel分級C級以下的患者，早期手術(shù)治療有利于神經(jīng)功能恢復[31]。

五、術(shù)后處理、隨訪及耐藥脊柱結(jié)核手術(shù)的療效評估

定期觀察耐藥脊柱結(jié)核手術(shù)療效，對于判斷脊柱結(jié)核預后和抗結(jié)核化療結(jié)束時間，具有重要臨床意義。建議患者術(shù)后每個月甚至隔周復查1次，要求第1、3、6、12、18個月時均必須門診進行脊柱CT或MR復查，以了解患者病變轉(zhuǎn)歸情況。并每月進行血常規(guī)、肝腎功能、血紅細胞沉降率等復查，以了解患者的一般狀況及避免抗結(jié)核藥物治療帶來的不良反應。

術(shù)后療效評價指標包括：(1)患者結(jié)核中毒癥狀和病椎疼痛的改善情況；(2)血紅細胞沉降率和C反應蛋白等實驗室檢驗指標的動態(tài)變化，以及患者營養(yǎng)狀況改善情況；(3)神經(jīng)受損癥狀是否得到改善；(4)術(shù)后殘腔積液或切口竇道等并發(fā)癥是否好轉(zhuǎn)[32]。術(shù)后12個月及18個月要繼續(xù)對脊柱結(jié)核的療效進行評估，具體指標包括：(1)影像學檢查脊柱畸形矯正與病椎植骨融合情況，膿腫消失或鈣化，死骨吸收或替代，移植骨或鈦籠植骨與植骨床骨性融合狀況，脊柱矯形后有無明顯丟失，內(nèi)固定有無松動；(2)臨床觀察脊髓運動功能和括約肌功能的恢復情況；(3)綜合評估脊柱結(jié)核病灶的治愈情況[32]。

六、術(shù)后轉(zhuǎn)歸

單耐藥及耐多藥脊柱結(jié)核的手術(shù)成功率高，首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院骨科2017年耐多藥脊柱結(jié)核患者經(jīng)過有效抗結(jié)核藥物治療后，一期手術(shù)治療的滿意率達78.9%(30/38)。而廣泛耐藥脊柱結(jié)核，因用藥控制較差，常常需要多次手術(shù)，且存在治愈后再復發(fā)、他處耐藥結(jié)核病新發(fā)的可能，提示規(guī)范抗結(jié)核藥物治療在耐藥脊柱結(jié)核中的重要作用。

七、耐藥脊柱結(jié)核的研究方向

(1)開展大規(guī)模耐藥脊柱結(jié)核的流行病學研究，建立國家性或地區(qū)性的登記系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫；(2)耐藥脊柱結(jié)核的早期診斷；(3)選擇更加有效的抗結(jié)核藥物加入脊柱結(jié)核規(guī)范化化療方案；(4)加強耐藥脊柱結(jié)核手術(shù)方式的進一步改善及規(guī)范化研究；(5)耐藥脊柱結(jié)核防治措施的進一步推廣。

總之，對耐藥脊柱結(jié)核疫情應引起足夠重視。在科學的角度上達成共識是一項艱巨的任務，尤其是藥物治療及手術(shù)治療二個方面。本共識是對耐藥脊柱結(jié)核臨床診治的初步探討，亟待將來逐步完善。希望國內(nèi)外的專家通過臨床工作及相互商榷和切磋，使得耐藥脊柱結(jié)核診療共識持續(xù)更新和進一步完善。

編寫組成員：秦世炳、范俊、董偉杰、蘭汀隆(首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院)；朱德智、王文勝、張少華(呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院)；劉豐勝、賈晨光(石家莊，河北省胸科醫(yī)院)；張文龍、鮑玉成(天津市海河醫(yī)院)；王鎖柱(太原市第四人民醫(yī)院)；夏平(武漢市第一醫(yī)院)；李敬朝、王傳慶(濟南，山東省胸科醫(yī)院)；柳盛春(沈陽市胸科醫(yī)院)；石仕元(杭州市紅十字會醫(yī)院)；馬遠征(北京，解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心)；宋言崢(上海市公共衛(wèi)生臨床中心)；薛愛華、范永德、李敬文(北京，《中國防癆雜志》編輯部)；于景來、彭喜林(長春，吉林省結(jié)核病醫(yī)院)；張宏其(長沙，中南大學湘雅醫(yī)院)；張強(廣州市胸科醫(yī)院)；陳其亮(陜西省結(jié)核病防治院)；朱昌生(西安市胸科醫(yī)院)；蒲育(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心)；地里下提·阿不力孜(烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院)