黃亮 梁梓釗

[摘要]目的 探討尿微量清蛋白（U-mAlb）在乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取 2016年3月～2018年2月肇慶市第二人民醫(yī)院病理確診為HBV-GN的51例患者為觀察A組，HBV感染無腎損害患者45例為觀察B組，同時(shí)選取HBV標(biāo)志物陰性健康體檢者50例為對(duì)照組，分別檢測(cè)三組的U-mAlb、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、β2-微球蛋白（β2-MG）水平，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果 觀察A組的U-mAlb、β2-MG、SCr、BUN水平及U-mAlb陽性率明顯高于觀察B組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察A組的U-mAlb陽性率明顯高于同組內(nèi)β2-MG、SCr、BUN，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 U-mAlb可用作HBV-GN早期診斷的一種有效無創(chuàng)指標(biāo)，在臨床診斷中有較大的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]HBV感染;早期腎損傷;尿微量清蛋白;乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

[中圖分類號(hào)] R692.3+9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（c）-0130-03

[Abstract] Objective To discuss the application value of urinary microalbumin （U-mAlb） in early diagnosis of hepatitis B virus associated glomerulonephritis （HBV-GN）. Methods From March 2016 to February 2018， 51 patients with HBV-GN diagnosed by pathology in the Second People′s Hospital of Zhaoqing City were selected as the observation group A. Forty-five patients with HBV infection without kidney damage were the observation group B， and 50 healthy people with negative HBV markers were selected as the control group. The levels of U-mAlb， serum creatinine （SCr）， blood urea nitrogen （BUN）， and β2-microglobulin （β2-MG） were detected in the three groups， and compared statistically. Results The levels of U-mAlb， β2-MG， SCr， BUN and the positive rate of U-mAlb in the observation group A were significantly higher than those in the observation group B and control group， and the differences were statistical significant （P<0.05）. The positive rate of U-mAlb in the observation group A was significantly higher than of β2-MG， SCr， BUN in the same group （P<0.05）. Conclusion U-mAlb can be used as an effective non-invasive marker for early diagnosis of HBV-GN， and has a great application value in clinical diagnosis.

[Key words] HBV infection; Early renal injury; Urinary microalbuminuria; Hepatitis B virus associated glomerulonephritis

乙型肝炎病毒（HBV）感染人體后除了可以引起肝臟本身病變外，還累及全身多個(gè)系統(tǒng)疾病，其中HBV感染導(dǎo)致的腎臟損害較為常見[1]，占6.8%～20.0%[2]。乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）是HBV感染后的一種主要肝外病變[3]，我國是乙型肝炎感染大國，其HBV感染率達(dá)10%～15%[4]，導(dǎo)致HBV-GN的發(fā)生率也較高，占HBV陽性者的23%～65%[5]。HBV-GN是臨床常見病，也是繼發(fā)腎小球腎炎的主要原因之一，占各種腎小球腎炎的16.6%～32.0%[1]。HBV-GN患者首診以腎臟損害的患者占46%[6]。HBV-GN難以治愈，最常見的病理類型為膜性腎病，約30%成年患者可進(jìn)展終末期腎病，且其中10%患者需要腎臟替代治療[7-8]，嚴(yán)重影響HBV感染者生活質(zhì)量 。因此，早期明確有效的診斷指標(biāo)對(duì)HBV-GN制定治療方案、減少終末期腎病的發(fā)生尤其重要。本研究通過檢測(cè)HBV-GN患者51例、HBV感染無腎損害患者45例和健康體檢者50例的尿微量清蛋白（urinary microalbuminuria，U-mAlb）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、β2-微球蛋白（β2-MG）水平，分析U-mAlb對(duì)其早期診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2018年2月肇慶市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科和感染科的96例住院患者為研究對(duì)象，其中男65例，女31例;年齡28～69歲，平均（54.22±3.11）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：HBV標(biāo)志物陽性，感染史>3個(gè)月，無HIV及其他病毒性肝炎混合感染，無泌尿系統(tǒng)疾病、原發(fā)性高血壓、糖尿病等使患者出現(xiàn)繼發(fā)性腎損傷的疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤等疾病;入院前未進(jìn)行出抗病毒系統(tǒng)治療，最近3個(gè)月未服用致腎損害藥物。根據(jù)病理診斷將HBV-GN患者51例分為觀察A組，其中男38例，女13例;年齡29～69歲，平均（53.92±3.31）歲，均符合HBV-GN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，HBV感染無腎損害患者45例為觀察B組，其中男27例，女17例;年齡28～69歲，平均（54.62±2.99歲）;HBV標(biāo)志物陰性健康體檢者50例納入對(duì)照組，其中，男29例，女21例;年齡27～68歲，平均（51.68±5.99）歲。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情并已簽定知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，腎穿刺活檢患者穿刺前均簽署我院制定的腎穿刺活檢知情同意書。

1.2方法

無菌操作采集患者空腹非抗凝靜脈血3～5 ml，另取患者空腹晨尿5 ml，3000 r/min離心5 min后取上清液，應(yīng)用貝克曼全自動(dòng)生化儀（AU5800）和配套試劑進(jìn)行檢測(cè)U-mAlb、SCr、BUN、β2-MG水平。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

U-mAlb在30 mg/L以上為陽性;Cr、BUN、β2-MG超過正常參考范圍者判定為陽性。正常參考范圍如下。BUN：成人1.8～7.1 mmol/L，兒童1.8～6.5 mmol/L;SCr：男性44～132 mmol/L，女性70～104 mmol/L，β2-MG 1～3 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果的比較

觀察A組的U-mAlb、β2-MG、SCr、BUN水平明顯高于觀察B組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 三組受試者各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)陽性率的比較

觀察A組的U-mAlb陽性率明顯高于觀察B組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察A組的U-mAlb陽性率明顯高于同組內(nèi)β2-MG、SCr、BUN，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

腎臟是機(jī)體的主要排泄器官，腎臟疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，蛋白尿是腎臟受損的重要早期標(biāo)志。近年來，研究發(fā)現(xiàn)U-mAlb可作為監(jiān)測(cè)早期腎損害最敏感、最可靠的指標(biāo)，其含量可以反映腎臟異常泄露蛋白質(zhì)的程度[11]。U-mAlb主要在肝臟合成，由585個(gè)氨基酸組成，分子量為66 000，是一種大分子蛋白，它本身帶有一定的負(fù)電荷，正常情況下，由于濾過膜上電荷選擇性屏障的靜電同性排斥作用，絕大部分的U-mAlb不能通過濾過膜，95%在近曲小管重吸收，在尿中含量極低。U-mAlb的發(fā)生與腎臟微循環(huán)有關(guān)，是由腎小球壓力增高，濾過屏障受損或清蛋白吸收異常引起，是腎臟內(nèi)皮異常的早期表現(xiàn)[12]，若腎小球功能損傷，毛細(xì)血管內(nèi)清蛋白溢出，超出腎小管重吸收能力，使得尿液中的微量清蛋白含量明顯升高。

HBV感染機(jī)體后損害機(jī)體免疫系統(tǒng)，不僅可以通過HBV免疫復(fù)合物損傷腎小球?yàn)V過膜，還可直接攻擊腎小管，造成腎小球?yàn)V過膜和腎小管發(fā)生結(jié)構(gòu)功能損傷，引起腎小球病變發(fā)展為慢性腎臟疾病[13]。HBV-GN的發(fā)病機(jī)制目前尚無明確，其是HBV感染后的一種主要肝外病變，有研究觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病是由免疫介素介導(dǎo)的[6]，HBV作為抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，抗原抗體形成免疫復(fù)合物或腎組織HBV抗原和抗體形成原位免疫復(fù)合物沉積在腎小球引起免疫性炎癥。

也有研究表明，HBV直接感染腎組織細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒效應(yīng)是另一重要發(fā)病機(jī)制[5]，HBV感染腎組織細(xì)胞后U-mAlb水平增高，可能是由于腎小球?yàn)V過膜電荷選擇性屏障受損，膜電荷下降，過量的蛋白質(zhì)透過電荷屏障或孔徑屏障，使尿中U-mAlb排出增加[14]。尿蛋白、SCr、血BUN為腎臟功能重要檢測(cè)指標(biāo)，由于腎臟具有很強(qiáng)的代償功能，早期腎損害時(shí)，這些檢測(cè)指標(biāo)仍可在正常范圍，只有當(dāng)腎小球損傷達(dá)50%～70%時(shí)才出現(xiàn)異常[15]，用于診斷HBV-GN早期腎損害的檢測(cè)陽性率不高，無法滿足評(píng)價(jià)早期腎損害的診斷需要。HBV-GN患者尿液中出現(xiàn)U-mAlb提示腎小球功能出現(xiàn)了異常，此時(shí)尚處于腎損傷早期狀態(tài)。在疾病發(fā)生的早期，腎功能受損是功能性改變而非器質(zhì)性改變，處于一定程度的可逆性，若能在常規(guī)腎功能檢測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)異常前、在早期腎損傷階段就能及早發(fā)現(xiàn)得到及時(shí)的診斷并進(jìn)行相應(yīng)措施進(jìn)行腎功能保護(hù)，可有效逆轉(zhuǎn)腎損傷或防止其進(jìn)一步加重，有利于HBV-GN患者的治療和康復(fù)，減少腎功能衰竭或者終末期腎病的發(fā)生。因此，早期診斷HBV-GN的有效指標(biāo)顯得尤為重要。而作為HBV-GN診斷金標(biāo)準(zhǔn)腎穿刺活檢需要通過腎穿刺獲得組織學(xué)標(biāo)本，作為一種有創(chuàng)檢查有其的一些弊端[7]，使腎穿刺活檢難以作為HBV-GN的常規(guī)診斷指標(biāo)，如某些患者由于某些相對(duì)或絕對(duì)禁忌證而不能進(jìn)行腎穿刺活檢，基層醫(yī)院尚未開展腎穿刺活檢術(shù)和病理學(xué)檢測(cè)等，與檢測(cè)常規(guī)腎功能方法和腎穿刺活檢比較，對(duì)HBV感染者早期腎損害實(shí)施U-mAlb檢測(cè)，尤其采集晨尿中的U-mAlb相比隨機(jī)尿液更為敏感[16]，能夠避免對(duì)蛋白連續(xù)性微小排泄變化檢測(cè)的缺陷，采集標(biāo)本也更方便簡(jiǎn)單，檢測(cè)結(jié)果更準(zhǔn)確。本研究中，觀察A組的U-mAlb陽性率明顯高于同組內(nèi)β2-MG、SCr、BUN，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察A組的U-mAlb陽性率高于觀察B組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示U-mAlb水平能作為診斷HBV感染早期腎功能損害程度比較理想和可靠和標(biāo)志物，可作為HBV-GN的有效診斷指標(biāo)之一。

綜上所述， U-mAlb可作為HBV-GN早期腎功能損害診斷中一種有效無創(chuàng)的診斷指標(biāo)，在臨床診斷中有較大的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。慢性乙型肝炎病毒感染者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)U-mAlb，以便對(duì)HBV-GN及早發(fā)現(xiàn)以進(jìn)行有效治療。

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（收稿日期：2018-09-14? 本文編輯：許俊琴）