王偉 呂細華 謝石穿 周杰 王甄

[摘要]目的 探討針灸輔助康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后遺癥的臨床效果。方法 選取我院2015年1月～2017年12月收治的腦卒中后遺癥患者121例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=60）與觀察組（n=61）。對照組患者接受單純康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予針灸治療。比較兩組患者的治療效果、治療前后的神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分及腦灌注情況。結(jié)果 觀察組的治療總有效率為88.52%，顯著高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分低于對照組，改良Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療前的小腦皮質(zhì)、丘腦核團、枕葉、額葉、頂葉腦灌注腦血流量（CBF）值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組的額葉、頂葉腦灌注CBF值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針灸輔助康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后遺癥具有較好的效果，可有效降低神經(jīng)功能缺損評分，提高日常生活能力，提高腦組織的血流灌注量。

[關(guān)鍵詞]針灸;康復(fù)訓(xùn)練;腦卒中后遺癥;腦灌注

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（c）-0114-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of acupuncture and moxibustion assisting rehabilitation training treating? sequelae of stroke. Methods All of 121 patients with sequelae of stroke treated in our hospital from January 2015 to December 2017 were selected and they were randomly divided into the control group （n=60） and the observation group （n=61）according to the random number table method. Patients in the control group received simple rehabilitation training， while the observation group received acupuncture and moxibustion treatment on the basis of rehabilitation training. The treatment effect， neurological deficit score， daily living ability score and cerebral perfusion before and after treatment were compared in patients between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 88.52%， which was significantly higher than of the control group （73.33%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the National Institute of Health stroke scale （NIHSS） score of observation group was lower than that of control group， and the modified Barthel index score was higher than that of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in cerebral blood flow （CBF） values of cerebral perfusion in incerebellar cortex， thalamic nucleus， occipital lobe， frontal lobe and parietal lobe before treatment between the two groups （P>0.05）. After treatment， the CBF values of cerebral perfusion in frontal lobe and parietal lobe of the observation group were significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Acupuncture and moxibustion assisting rehabilitation training has a good effect treating sequelae of stroke. It can effectively reduce the neurological deficit score， improve the ability of daily living， and increase the blood perfusion volume of brain tissue.

[Key words] Acupuncture and moxibustion; Rehabilitation training; Sequelae of stroke; Cerebral perfusion

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點[1]，腦卒中后遺癥是由于發(fā)生腦卒中后腦組織血流灌注異常，導(dǎo)致肌張力異常增高、上運動神經(jīng)元損傷、中樞神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)一系列運動功能、感覺功能障礙的綜合征[2-3]。腦卒中后遺癥恢復(fù)進程較慢，與腦組織血液灌流恢復(fù)情況有密切聯(lián)系。研究表明[4]，針灸穴位刺激能有效誘導(dǎo)腦組織血流量與血容量改變，對促進腦卒中后遺癥恢復(fù)有促進效果。結(jié)合腦卒中后遺癥康復(fù)訓(xùn)練方案，本研究通過設(shè)計前瞻性對照研究觀察針灸輔助康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后遺癥的可行性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年1月～2017年12月收治的腦卒中后遺癥患者121例。納入標準：①患者的臨床病史、癥狀體征及影像學(xué)檢查滿足腦卒中相關(guān)診斷標準[5];②腦卒中為首次發(fā)作，在納入研究前未接受過腦卒中后遺癥相關(guān)治療;③納入研究前腦卒中病程≤3個月;④無腦卒中后遺癥相關(guān)病史。排除標準：①既往出現(xiàn)腦卒中后遺癥相關(guān)表現(xiàn);②合并意識障礙者;③合并腦部器質(zhì)性病變;④合并嚴重的肝腎功能障礙、凝血功能異常者;⑤不愿簽署知情同意書者，對治療方案依從性較差者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，將所有滿足納入與排除標準的患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組（60例）與觀察組（61例）。對照組中，男28例，女32例;年齡41～71歲，平均（59.32±8.90）歲;病程35～72 d，平均（54.21±10.34）d;缺血性腦卒中45例，出血性腦卒中15例。觀察組中，男31例，女30例;年齡40～72歲，平均（60.11±8.79）歲;病程32～75 d，平均（55.26±10.21）d;缺血性腦卒中42例，出血性腦卒中19例。兩組患者的性別比、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均接受腦卒中相關(guān)治療、護理措施，依據(jù)不同患者的臨床資料制定具體的治療方案。對照組患者接受腦卒中后遺癥康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。①日常生活能力訓(xùn)練：訓(xùn)練患者由臥位至站立位，能在扶手幫助下緩慢移動，逐漸熟悉日常生活活動，如刷牙、如廁、進食等基本動作;②語言訓(xùn)練：針對性訓(xùn)練患者的呼吸、舌唇及發(fā)音，制定卡片或采用口令的形式鍛煉患者語言功能;③肢體功能訓(xùn)練：訓(xùn)練患者四肢運動功能，主要首先從被動運動做起，如肘關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)伸展、四肢外旋、內(nèi)收等被動訓(xùn)練，主要目的是鍛煉患者肢體運動協(xié)調(diào)能力與耐受力;④認知功能訓(xùn)練：利用Schull 刺激療法，指導(dǎo)患者聽理解能力，指導(dǎo)患者利用語言或肢體語言描述卡片上的內(nèi)容或進行簡單的數(shù)學(xué)計算。觀察組患者在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予針灸治療，具體方法：選取患者的印堂穴、手三里穴、氣海穴、足三里穴、陽陵泉穴、外關(guān)穴、曲池穴、內(nèi)關(guān)穴、曲澤穴、百會穴、三陰交穴、合谷穴、梁丘穴。施針原則為補虛瀉實，留針30 min。同時使用英迪脈沖針灸治療儀對百會穴、印堂穴、內(nèi)關(guān)穴連續(xù)刺激30 min。1個治療周期為20 d，連續(xù)治療2個周期。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的治療效果;采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評價治療前后的神經(jīng)功能缺損評分;生活能力評分;針灸前后的腦灌注情況。腦卒中后遺癥治療效果依據(jù)NIHSS評分進行評價[6-7]。痊愈：患者治療后的NIHSS評分降低幅度≥95%，無明顯病殘表現(xiàn);顯效：患者治療后的NIHSS評分降低幅度≥70%，但<95%;有效：患者治療后的NIHSS評分降低幅度≥30%，但<70%;無效：患者治療后的NIHSS評分降低幅度<30%。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。NIHSS量表是用于評估腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的量表[8]，評分范圍為0～42分，得分越高表示神經(jīng)功能受損越嚴重，分別在溶栓前、溶栓后2、24 h，溶栓后7、90 d進行檢測。生活能力評分通過改良Barthel指數(shù)評分（modified Barthel index，MBI）標準[9]進行評價，該表對進食、洗澡、個人衛(wèi)生、穿衣、大小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移等11個方面進行評價，每個方面評價標準由完全獨立至完全依賴，得分越高表示生活能力越強。腦灌注情況評價采用三維動脈自旋標記（3D-arterial spin labeling，3D-ASL）腦功能成像檢查，設(shè)備為超導(dǎo)磁共振（德國西門子公司，1.5T），檢測部位選擇小腦皮質(zhì)、丘腦核團、枕葉、額葉、頂葉，采用Functool-ASL圖形處理軟件計算左右側(cè)平均腦血流量（cerebral blood flow，CBF）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較

觀察組的治療總有效率為88.52%，顯著高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后NIHSS評分與改良Barthel指數(shù)評分的比較

兩組患者治療前的NIHSS評分、改良Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的NIHSS評分顯著低于治療前，改良Barthel指數(shù)評分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后的NIHSS評分低于對照組，改良Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療前后腦灌注情況的比較

兩組患者治療前的小腦皮質(zhì)、丘腦核團、枕葉、額葉、頂葉腦灌注CBF值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的小腦皮質(zhì)、丘腦核團、枕葉、額葉、頂葉腦灌注CBF值顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后的額葉、頂葉腦灌注CBF值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

在全世界范圍內(nèi)，腦卒中的發(fā)病率為（150～200）/10萬，我國腦卒中發(fā)病率正以每年9%的速率逐年上升，每年腦卒中新增發(fā)病人數(shù)約為200萬人[10]。中醫(yī)認為腦卒中是由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、疲導(dǎo)致腦脈受阻或血溢腦脈之癥。腦卒中后常會發(fā)生不語、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜或認知障礙等后遺癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也為社會及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[11]。因此加強腦卒中后遺癥的認識與理解，進一步采取相關(guān)措施避免后遺癥進一步加重，對提高腦卒中患者的生活質(zhì)量有重要意義。

中醫(yī)認為腦卒中后遺癥屬于“偏枯”“扉風(fēng)”范疇，病機是腦卒中引起的陰陽不調(diào)、氣血失養(yǎng)、氣虛血瘀及經(jīng)絡(luò)不通[11]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療腦卒中后遺癥有多種方法，如中藥、康復(fù)訓(xùn)練、穴位推拿、穴位注射、走罐、拔罐、針灸對氣血都有較好的調(diào)節(jié)效果。針灸作為中醫(yī)治療腦卒中最常用的方法之一，運用機體穴位經(jīng)絡(luò)走行，針灸穴位后可達到活血榮筋、舒筋活絡(luò)的作用[12]。本研究利用針灸在印堂穴、手三里穴、氣海穴、足三里穴、陽陵泉穴、外關(guān)穴、曲池穴、內(nèi)關(guān)穴等穴位進行針灸，輔助康復(fù)訓(xùn)練取得了較好的效果，觀察組的治療總有效率為88.52%，顯著高于對照組的73.33%（P<0.05）。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為[12]，針灸特定穴位可有效刺激中樞神經(jīng)興奮性，提高局部組織神經(jīng)系統(tǒng)肌肉組織興奮感。在靜息狀態(tài)下，許多腦區(qū)與杏仁核保持高度一致，形成一個“默認網(wǎng)絡(luò)”，維持生命的基礎(chǔ)活動，針刺效應(yīng)可以對該網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響，使其發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。研究表明[12]，針刺穴位的神經(jīng)機制不是穴位與中樞神經(jīng)簡單的對應(yīng)關(guān)系，而是有廣泛神經(jīng)系統(tǒng)參與的復(fù)雜過程，其具體過程，尚待更多學(xué)者大量、深入的研究來揭示。

3D-ASL腦功能成像技術(shù)是在MRI常規(guī)序列基礎(chǔ)上增加3 min的掃描時間得出的一系列參數(shù)，與腦組織內(nèi)血流量具有正相關(guān)性，因此在臨床上評估腦卒中患者的腦灌注情況具有重要臨床價值[13]。本研究通過3D-ASL腦功能成像技術(shù)檢查針灸前、針灸后腦灌注情況發(fā)現(xiàn)，觀察組針灸后的額葉、頂葉灌注CBF值高于對照組（P<0.05）。本研究選取印堂穴，屬于經(jīng)外奇穴，位于眉頭連線正中間，針灸該部位具有明目通鼻，疏風(fēng)清熱，寧心安神的功效，該部位解剖位置對應(yīng)額葉，通過針灸刺激后可能增加額葉的腦灌注[14]。百會穴后發(fā)際正中上7寸，頭頂正中。解剖位置處分布枕大神經(jīng)及額神經(jīng)分支，針灸該部位后可產(chǎn)生開竅醒腦、回陽固脫的效果。觀察組枕葉部位的CBF值高于對照組可能與針刺該部位有關(guān)[15]。故本研究觀察組的神經(jīng)功能缺損程度小于對照組，且日常生活能力強于對照組，是由于本研究選擇的手三里穴、足三里穴、氣海穴、陽陵泉穴等產(chǎn)生綜合作用，以活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪。

綜上所述，針灸輔助康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后遺癥具有較好的效果，可有效降低神經(jīng)功能缺損評分，提高日常生活能力，提高腦組織的血流灌注量，簡單易實施。

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（收稿日期：2018-10-09? 本文編輯：許俊琴）