揭牧夫 歐冠周 祝最成

[摘要]目的 探討閉式滴注灌洗聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）治療感染性壓瘡或皮膚潰瘍的臨床效果。方法 選擇2016年7月～2018年6月由本院（包括總院）收入院的96例壓瘡或外傷后皮膚潰瘍（未納入糖尿病）患者作為研究對(duì)象，按照是否愿意參與本次課題研究分為對(duì)照組（34例）與治療組（62例）。對(duì)照組僅采用傳統(tǒng)換藥與清除創(chuàng)傷面的手段，而治療組則除此之外結(jié)合閉式滴注灌洗與VSD治療，對(duì)比分析兩組患者的各臨床指標(biāo)。結(jié)果 治療組的感染控制時(shí)間為（13.1±4.5）d，顯著短于對(duì)照組的（21.4±5.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者中，新鮮潰瘍創(chuàng)面吸引（10.0±0.8）d傷口植皮，其余創(chuàng)面時(shí)間為（14.5±2.5）d，個(gè)別病例換藥至創(chuàng)面愈合，平均創(chuàng)面符合植皮手術(shù)時(shí)間為（14±2.6）d。治療組的住院天數(shù)為（20.5±4.2）d，明顯短于對(duì)照組的（27.4±3.6）d，但治療組的住院費(fèi)用明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組經(jīng)治療后的總有效率（95.16%）明顯高于對(duì)照組（58.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 感染性壓瘡或皮膚潰瘍患者應(yīng)用閉式滴注灌洗結(jié)合VSD可以有效清除創(chuàng)傷面上的分泌物、壞死組織結(jié)構(gòu)以及腔隙，治療效果顯著，建議廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]感染性壓瘡;皮膚潰瘍;負(fù)壓引流技術(shù);閉式滴注灌洗

[中圖分類號(hào)] R649.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（c）-0039-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of closed drip lavage combined with vacuum sealing drainage （VSD） in the treatment of infectious pressure sores or skin ulcers. Methods From July 2016 to June 2018， 96 patients with pressure ulcers or post-traumatic skin ulcers （not included in diabetes） admitted to our hospital （including the General Hospital） were enrolled. According to the willingness to participate in this research project， they were divided into the control group （34 cases） and the treatment group （62 cases）. In the control group， wound clearance using traditional dressing change was used， while in treatment group， closed drip lavage and VSD treatment was added on the basis of the control group. The clinical indicators were compared in the two groups. Results The infection control time was （13.1±4.5） d in the treatment group， which was significantly lower than that in the control group （[21.4±5.2]d） （P<0.05）. In the treatment group， wound skin grafting was performed （10.0±0.8） d after the fresh ulcer wound drainage， and the rest of the wound lasted for （14.5±2.5） d. In some cases， dressing change continued to wound healing. The average wound surface qualified for the skin grafting was （14±2.6） d. The hospital stay in the treatment group was （20.5±4.2）d， which was shorter than that in the control group （[27.4±3.6]d）， the hospitalization cost of the treatment roup was more than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. The total effectiveness rate of the treatment group after treatment was 95.16%， which was much lower than that of the control group accounting for 58.82%， with statistical difference （P<0.05）. Conclusion For patients with infectious pressure sores or skin ulcers， closed drip lavage combined with VSD can effectively remove the secretions， necrotic tissue and cavity gap in the wound surface. The therapeutic effect is remarkable and is recommended to be widely used.

[Key words] Infectious pressure sores; Skin ulcers; Vacuum sealing drainage; Closed drip lavage

感染性壓瘡或皮膚潰瘍多由糖尿病性感染潰瘍、長(zhǎng)期臥床壓瘡性感染潰瘍以及外傷后大面積皮膚軟組織壞死感染潰瘍所致，臨床常應(yīng)用清創(chuàng)換藥方法進(jìn)行治療，但不易控制感染，且治療時(shí)間周期較長(zhǎng)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。本院為控制創(chuàng)面感染，特應(yīng)用閉式滴注灌洗結(jié)合負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）進(jìn)行治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年7月～2018年6月由本院收入院的96例壓瘡或外傷后皮膚潰瘍患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡為16～80歲[3];②知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在妊娠或哺乳的婦女;②患有糖尿病、惡性腫瘤或其他惡性消耗性疾病者，重度營(yíng)養(yǎng)不良者;③患有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，不能配合治療的患者;④外傷患者合并創(chuàng)口內(nèi)骨折且有骨感染患者;⑤合并肝、腎、心臟等其他重要器官功能障礙，或造血功能障礙或其他血液疾病者;⑥近期患有心肌梗死、腦梗死或其他不適合進(jìn)行麻醉或手術(shù)的患者。將入選患者按照是否愿意參與本次課題研究分為對(duì)照組（34例）與治療組（62例）。對(duì)照組中，女13例，男21例;年齡為27～78歲，平均（49.6±25.6）歲;創(chuàng)面面積為10～54 cm2。治療組中，女19例，男43例;年齡28～77歲，平均（49.1±24.5）歲;創(chuàng)面面積為10～55 cm2。所有患者及家屬對(duì)本次課題治療方案均知情同意，可完成配合治療全過程，并簽署相應(yīng)的知情同意書，且本次方案經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)認(rèn)可。兩組患者的年齡比例、創(chuàng)面范圍等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)的外科清創(chuàng)與換藥方法，具體如下。①切開引流：由于壓瘡已產(chǎn)生膿腔，在臨床上有全身感染癥狀或由于換藥不當(dāng)導(dǎo)致口小腔較深的引流不通暢，需要切開引流，控制感染情況。②對(duì)創(chuàng)傷面進(jìn)行清理并縫合：在清理創(chuàng)傷面后，一期縫合創(chuàng)面，只實(shí)用于周圍皮膚較松、較輕的創(chuàng)面，應(yīng)用范圍較小。③植皮：創(chuàng)面范圍較大者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行植皮，使用全層皮片游離移植將創(chuàng)面覆蓋，可使創(chuàng)面愈合，但愈合后創(chuàng)面皮膚薄，無法承擔(dān)壓力，易復(fù)發(fā)[4]。④修復(fù)皮瓣：在清除創(chuàng)面后，使用肌皮瓣或是具有活力帶血供的皮瓣對(duì)空腔進(jìn)行填塞[5]。

觀察組患者應(yīng)用閉式滴注灌洗結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行治療，39例患者在入院后根據(jù)創(chuàng)面類型進(jìn)行分組治療，主要包括單純感染性壓瘡、感染性壓瘡、單純皮膚軟組織壞死未合并感染、皮膚軟組織壞死合并創(chuàng)面內(nèi)感染。對(duì)于感染創(chuàng)面患者，取創(chuàng)面內(nèi)多點(diǎn)傷口分泌物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)檢查，并分析皮膚潰瘍或壓瘡發(fā)生原因，如營(yíng)養(yǎng)不足者及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期臥床患者督促家屬協(xié)助其每2小時(shí)翻身一次，完善相關(guān)檢查與術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)室在麻醉下行徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面異物、分泌物及壞死組織，利用生理鹽水與雙氧水反復(fù)沖洗[6-7]，創(chuàng)面出血較多時(shí)給予止血處理，修剪周圍皮膚組織，放置合適的VSD敷料，應(yīng)用半透膜敷料封閉周圍皮膚，創(chuàng)面內(nèi)使用VSD持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓維持在300 mmHg左右，同時(shí)在創(chuàng)面內(nèi)留置1條輸入管進(jìn)行滴注灌洗，術(shù)后根據(jù)術(shù)前藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用相應(yīng)的敏感抗生素溶液持續(xù)滴注引流，無感染者可使用低濃度胰島素溶液沖洗，定期觀察引流負(fù)壓，引流液的顏色、性狀及量，定期更換VSD敷料，持續(xù)吸引可長(zhǎng)達(dá)2周以上[8]。VSD拆除標(biāo)準(zhǔn)：①?zèng)_洗引流液清亮，未見明顯渾濁與膿性沉淀;②關(guān)閉注入管后，24 h負(fù)壓吸引未見明顯引流液引出;③VSD外用半透膜固定失效，需更換半透膜。拆除VSD應(yīng)在無菌操作下進(jìn)行，同時(shí)觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況，再次行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，如創(chuàng)面符合植皮條件者，可安排手術(shù)創(chuàng)面植皮，創(chuàng)面未達(dá)到植皮條件者，可在局部麻醉下更換VSD負(fù)壓吸引，并重新置管滴注，直至達(dá)到創(chuàng)面植皮條件[9]。治療組因各種原因中途退出該治療方案者，亦可通過其階段性的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患者的感染控制時(shí)間并對(duì)比感染控制平均時(shí)間。②記錄62例治療組患者創(chuàng)面符合植皮手術(shù)時(shí)間。③觀察并對(duì)比兩組患者的平均住院時(shí)間與住院日費(fèi)用。④比較兩組患者治療后的總有效率，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：在治療后3～5 d，創(chuàng)傷面周邊的淤血與紅腫的現(xiàn)象減弱，5～7 d后創(chuàng)面愈合;有效：治療后7～14 d，分泌物數(shù)量減少，創(chuàng)傷面有新鮮肉芽生長(zhǎng)，逐漸開始愈合;無效：臨床癥狀并無明顯改善[10]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者感染控制情況的比較

治療組的感染控制時(shí)間為（13.1±4.5）d，顯著短于對(duì)照組的（21.4±5.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2治療組創(chuàng)面符合植皮手術(shù)時(shí)間情況的分析

62例治療組患者中，新鮮潰瘍創(chuàng)面吸引（10.0±0.8）d傷口植皮，其余創(chuàng)面時(shí)間為（14.5±2.5）d，個(gè)別病例換藥至創(chuàng)面愈合，平均創(chuàng)面符合植皮手術(shù)時(shí)間為（14±2.6）d。

2.3兩組患者出院時(shí)間與住院費(fèi)用情況的比較

治療組的住院天數(shù)為（20.5±4.2）d，明顯短于對(duì)照組的（27.4±3.6）d，但治療組的住院費(fèi)用為（487.5±21.6）元/d，明顯多于對(duì)照組的（308.7±17.3）元/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4兩組患者治療后總有效率的比較

治療組經(jīng)治療后的總有效率（95.16%）明顯高于對(duì)照組（58.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

VSD技術(shù)是1949年由德國(guó)引進(jìn)并逐漸應(yīng)用燒傷科、骨科、普外科等各個(gè)科室的急慢性創(chuàng)面，其特殊材料構(gòu)成使得引流通暢，不易阻塞，并可以及時(shí)清除壞死組織和滲出物，但對(duì)于過大及感染壞死嚴(yán)重的潰瘍及壓瘡創(chuàng)面，有可能會(huì)出現(xiàn)皮下骨質(zhì)外露，感染灶沿骨頭間隙，筋膜間隙擴(kuò)散，無法達(dá)到一期徹底清創(chuàng)目的[11-12];且VSD使用5～15 d后，泡沫材料硬化，無法取到持續(xù)負(fù)壓吸引作用，這時(shí)就需再次手術(shù)更換負(fù)壓吸引材料[13]，有部分大面積感染潰瘍傷口需多次更換負(fù)壓吸引材料，增加了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)及心理壓力[14]。本研究在常規(guī)負(fù)壓吸引基礎(chǔ)上，改良手術(shù)方案，在持續(xù)負(fù)壓吸引基礎(chǔ)技術(shù)上，增加1條閉式滴注灌洗管，使用敏感抗生素或者外用沖洗液持續(xù)灌注沖洗創(chuàng)面或創(chuàng)腔內(nèi)[15-16]，從而達(dá)到迅速有效地控制創(chuàng)面（創(chuàng)腔）的感染并改善了VSD使用壞境，可以緩解負(fù)壓吸引材料過早硬化失效，延長(zhǎng)負(fù)壓吸引時(shí)間，避免因過于頻繁更換吸引材料導(dǎo)致患者治療費(fèi)用過高[17-18]，同時(shí)閉式滴注所創(chuàng)造出來的局部的濕性環(huán)境更有利創(chuàng)面及創(chuàng)腔內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)，使患者病程縮短，費(fèi)用降低[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的感染控制時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;62例治療組患者中，新鮮潰瘍創(chuàng)面吸引（10.0±0.8）d傷口植皮，其余創(chuàng)面時(shí)間為（14.5±2.5）d，個(gè)別病例換藥至創(chuàng)面愈合，平均創(chuàng)面符合植皮手術(shù)時(shí)間為（14±2.6）d。治療組的住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯多于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組經(jīng)治療后的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，感染性壓瘡或皮膚潰瘍患者應(yīng)用閉式滴注灌洗結(jié)合VSD治療效果顯著，可有效控制創(chuàng)面感染，減少植皮時(shí)間及患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，在臨床中具有顯著的價(jià)值。

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（收稿日期：2018-10-09? 本文編輯：祁海文）