岑偉培 李仕卓 趙永耀 等

[摘要]目的 探討早期顱骨修補(bǔ)對(duì)腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者的臨床療效。方法 選擇2015年9月～2017年9月我院收治的50例腦外傷開顱術(shù)后顱骨缺損患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為早期組和常規(guī)組，每組各25例。常規(guī)組患者在開顱去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，早期組則在開顱去骨瓣減壓術(shù)后40 d～3個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分，并觀察兩組患者神經(jīng)功能缺損的改善情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 早期組的治療總有效率為88.00%，高于常規(guī)組的76.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前的神經(jīng)功能缺損程度CSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后的CSS評(píng)分均有所降低（P<0.05），且早期組患者的CSS評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)治療，能促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，更好地改善患者的預(yù)后，且安全性良好，值得臨床進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞]開顱去骨瓣減壓術(shù);顱骨缺損;早期顱骨修補(bǔ);神經(jīng)功能缺損;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R651.19? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（a）-0042-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of early skull repair on patients with skull defect after traumatic brain injury. Methods A total of 50 patients with skull defects after craniotomy were enrolled in our hospital from September 2015 to September 2017. The patients were divided into the early group and the regular group by a random number table method， with 25 cases in each group. In the regular group， the skull repair was performed 3-6 months after decompressive craniectomy， while in the early group， decompressive craniectomy was performed from 40 days to 3 months. The Glasgow outcome scale （GOS） scores were compared between the two groups at 3 months after surgery. The improvement of neurological deficits and postoperative complications were observed in the two groups. Results The total effectiveness rate in the early group was 88.00%， which was higher than that 76.00% in the regular group， with statistical difference （P<0.05）. There was no significant difference in the preoperative neurological deficit degree expressing as China stroke scale （CSS） score between the two groups （P>0.05）. The CSS scores of the two groups decreased after surgery （P<0.05）， and the CSS score of the early group was lower than that of the regular group， with significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion Skull repair in patients with skull injury after brain trauma can improve the recovery of neurological deficits in patients and the prognosis in good safety， which is worthy of further clinical research.

[Key words] Decompressive craniectomy; Skull defect; Early skull repair; Neurological deficit; Complications

顱腦外傷是臨床常見的外科急癥之一，多由于高空墜落、重物砸傷以及車禍傷等原因造成[1]。研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)顱腦外傷已成為死亡率最高的外傷性疾病[2]。在發(fā)生顱腦外傷后往往會(huì)形成惡性的高顱壓狀態(tài)，壓迫腦部組織導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，臨床常采用去骨瓣減壓術(shù)治療以及時(shí)降低顱內(nèi)壓，并增加減壓側(cè)的腦灌注壓和腦血流，從而緩解惡性高顱壓狀態(tài)，改善患者預(yù)后[3-4]。不過在手術(shù)過程中需要切除部分顱骨，術(shù)后會(huì)造成大面積的顱骨缺損，部分骨瓣的支撐作用喪失，大氣壓的作用會(huì)引發(fā)顱內(nèi)壓平衡失調(diào)，造成腦血流灌注壓下降和腦脊液循環(huán)紊亂，打破原有的生理平衡，引發(fā)潛在的腦組織功能損傷，影響患者預(yù)后[5]，因此術(shù)后需要行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，改善大腦代謝紊亂狀態(tài)。正常情況下多在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，近年來有研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后早期（3個(gè)月內(nèi)）進(jìn)行顱骨修補(bǔ)能減少顱骨缺損對(duì)預(yù)后的不良影響[6]。本研究選擇我院收治的腦外傷開顱術(shù)后顱骨缺損患者作為研究對(duì)象，將其分為兩組，分別在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月和3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，旨在探討早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年9月～2017年9月我院收治的50例腦外傷開顱術(shù)后顱骨缺損患者作為研究對(duì)象，其中男33例，女17例;年齡20～62歲，平均（41.4±5.6）歲;致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷15例，鈍器傷7例;減壓窗面積（134.3±8.4）mm2。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為早期組和常規(guī)組，每組各25例。常規(guī)組中，男17例，女8例;年齡20～61歲，平均（41.3±5.5）歲;致傷原因：交通事故傷15例，墜落傷7例，鈍器傷3例;減壓窗面積（134.0±8.2）mm2。早期組中，男16例，女9例;年齡22～62歲，平均（41.6±5.7）歲;致傷原因：交通事故傷13例，墜落傷8例，鈍器傷4例;減壓窗面積（134.5±8.6）mm2。兩組患者的性別、年齡、致傷原因以及減壓窗面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究者均知情同意。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生頭疼、記憶力減退、失眠、神經(jīng)衰弱等精神癥狀;②顱骨缺損直徑≥3 cm;③患者全身情況良好，未出現(xiàn)外傷性癲癇。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱骨缺損區(qū)皮瓣有塌陷;②減壓術(shù)后，頭皮感染或者顱內(nèi)感染引發(fā)顱內(nèi)高壓者;③腦組織明顯水腫，合并腦水腫;④全身狀況差，無法自理者。

1.2治療方法

兩組患者均進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，其中常規(guī)組患者在開顱去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，早期組則在開顱去骨瓣減壓術(shù)后40 d～3個(gè)月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。顱骨修補(bǔ)具體方法如下：先采用三維CT對(duì)頭顱進(jìn)行超薄CT掃描，根據(jù)顱骨缺損情況對(duì)治療所需的鈦合金顱骨進(jìn)行設(shè)計(jì)和塑型。選擇氣管插管全身麻醉，手術(shù)入路則選擇原顱腦外傷手術(shù)切口。沿原切口逐層切開頭皮和皮下各層，銳性分離帽狀腱膜與硬膜粘連，暴露顱骨缺損部位的周圍顱骨緣2 cm的范圍，然后進(jìn)行徹底止血。接著將人工鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)材料放置于合適的位置，保證與周圍顱骨緣貼合良好后在缺損區(qū)邊緣的顱骨處使用鈦釘固定。最后經(jīng)頭皮下放置引流管進(jìn)行負(fù)壓引流，并逐層關(guān)閉手術(shù)切口進(jìn)行加壓包扎。根據(jù)患者病情，在24～48 h拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月后比較兩組患者的臨床療效，觀察兩組患者神經(jīng)功能缺損的改善情況，并隨訪統(tǒng)計(jì)患者切口延遲愈合、皮下積液、顱內(nèi)感染、出現(xiàn)排斥反應(yīng)等術(shù)后并發(fā)癥情況。療效評(píng)價(jià)根據(jù)拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[7]標(biāo)準(zhǔn)分為恢復(fù)良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存以及死亡5個(gè)等級(jí)，其中患者在手術(shù)治療后的恢復(fù)較好，GOS評(píng)分5分為恢復(fù)良好;患者在手術(shù)治療后有殘疾，但能獨(dú)立生活，GOS評(píng)分4分為中度殘疾;患者在術(shù)后需要人照顧才能正常生活，GOS評(píng)分3分為重度殘疾;患者在手術(shù)治療后伴隨著睡眠，清醒周期，眼睛能睜開，GOS評(píng)分2分視為植物生存;患者死亡，GOS評(píng)分為1分。以恢復(fù)良好、中度殘疾例數(shù)之和計(jì)入有效率的計(jì)算。神經(jīng)功能缺損的評(píng)定則采用中國卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（CSS）進(jìn)行評(píng)定，包括肌力障礙、語音障礙、精神障礙、步行能力、偏癱、眼球障礙等共8個(gè)維度，總分45分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果的比較

2.2兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損改善情況的比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

3討論

顱腦外傷引起的惡性高顱壓是導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一，及時(shí)給予去骨瓣減壓術(shù)，切除部分顱骨，能擴(kuò)大顱內(nèi)容積，有效降低顱內(nèi)壓，減輕重要腦組織的受壓狀態(tài)，改善神經(jīng)功能[8]。但是開顱去骨瓣減壓術(shù)會(huì)形成大面積的顱骨缺損，會(huì)改變顱腔內(nèi)正常壓力和血液及腦脊液循環(huán)狀態(tài)，還可能造成腦組織移位、外傷性腦積水、腦膨出等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。顱骨修補(bǔ)術(shù)能提高腦血流儲(chǔ)備能力，改善缺損側(cè)腦動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)，改善患者預(yù)后。研究顯示，顱骨修補(bǔ)后原先顱骨缺損側(cè)的皮質(zhì)血流灌注障礙能夠恢復(fù)至接近正常水平[10]，因此對(duì)腦外傷顱骨缺損患者術(shù)后進(jìn)行修補(bǔ)成形已成為神經(jīng)外科醫(yī)生的共識(shí)，但對(duì)于手術(shù)最好時(shí)機(jī)的選擇方面仍存在一定的爭(zhēng)論[11]。目前臨床多在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)行顱骨修補(bǔ)，以避免顱骨缺損區(qū)腦組織發(fā)生不可逆損傷。近年來，有學(xué)者提出術(shù)后早期行顱骨修補(bǔ)更有利于患者的預(yù)后[12]。不過顱骨修補(bǔ)的時(shí)間并不宜過于提前，因?yàn)榫嚯x去骨瓣減壓術(shù)時(shí)間太近時(shí)，腦組織和手術(shù)切口尚未恢復(fù)穩(wěn)定，再次施行手術(shù)會(huì)加重腦組織損害，增加術(shù)后并發(fā)癥。林馳等[13-14]的研究也證實(shí)超早期（術(shù)后40 d內(nèi)）顱骨修復(fù)的并發(fā)癥要遠(yuǎn)高于早期和常規(guī)期修復(fù)的患者。本研究對(duì)腦外傷顱骨缺損患者分別在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月（常規(guī)組）和早期40 d～3個(gè)月內(nèi)（早期組）進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示修補(bǔ)術(shù)后兩組患者的神經(jīng)功能缺損CSS評(píng)分較治療前均有所降低（P<0.05），且早期組患者的CSS評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;早期組未發(fā)生植物生存的病例，重度殘疾的例數(shù)也少于常規(guī)組，患者GOS預(yù)后評(píng)分高于常規(guī)組;早期組的治療總有效率為88.00%，高于常規(guī)組的76.00%;而在并發(fā)癥方面兩組比較無明顯差異（P>0.05），提示早期顱骨修補(bǔ)更有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，患者預(yù)后更佳，且安全性較好，與李深譽(yù)[15]的研究結(jié)果一致。腦外傷后顱骨缺損對(duì)患者的不利影響主要在于腦組織血流動(dòng)力學(xué)異常，腦脊液循環(huán)狀態(tài)紊亂，腦代謝受阻，而術(shù)后早期3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)損傷已趨于穩(wěn)定，此時(shí)行顱骨修復(fù)能盡早恢復(fù)缺損側(cè)的動(dòng)脈血流，增加局部血流量，使腦組織內(nèi)紊亂的血流動(dòng)力學(xué)能夠更快地恢復(fù)正常，減少顱骨缺損對(duì)腦組織的不利影響，為顱內(nèi)組織的修復(fù)和神經(jīng)功能的恢復(fù)提供良好條件，從而有利于改善患者預(yù)后，且此時(shí)顱內(nèi)損傷和手術(shù)切口均已恢復(fù)穩(wěn)定，此刻實(shí)行手術(shù)不會(huì)加重腦組織損害，因此不會(huì)增加明顯的并發(fā)癥。不過本研究也發(fā)現(xiàn)在臨床應(yīng)用時(shí)需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于存在顱內(nèi)感染、腦水腫、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)占位的患者不建議行早期修補(bǔ)[15]。另外，由于本次研究的樣本量有限，早期修補(bǔ)的術(shù)后效果和并發(fā)癥可能會(huì)有所偏差，因此還需要進(jìn)一步的大樣本臨床對(duì)照研究進(jìn)行探討。

綜上所述，腦外傷術(shù)后顱骨缺損患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行早期的顱骨修補(bǔ)治療，能促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，更好地改善患者的預(yù)后，且安全性良好，值得臨床進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-09-10? 本文編輯：祁海文）