鄧迎杰 肖俞臣 方銳

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性骨關(guān)節(jié)病［1?3］，隨著我國老齡化社會的進程，這一疾病越來越受到人們的重視。如何提高病人的生活質(zhì)量，降低晚期關(guān)節(jié)置換率，成為醫(yī)師努力的重點。

自1958年Jackson提出采用脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy,HTO）治療膝骨關(guān)節(jié)炎以來，該術(shù)式經(jīng)過60余年不斷改進與發(fā)展，臨床療效得到充分肯定［4］。HTO是一種改變下肢力學(xué)軸線［5?7］，將內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)糾正為輕度外翻，從而減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承受的壓力，改善病人的臨床表現(xiàn)及癥狀，減輕或避免內(nèi)側(cè)間室已有損傷的軟骨進一步遭到破壞。

2016年4月至2017年6月，確診為膝骨關(guān)節(jié)炎的病人42例（42膝）于我院行HTO手術(shù)治療，通過回顧性分析其臨床資料，對其臨床療效進行了評估，對膝關(guān)節(jié)軟骨再生程度進行了分析，以探討HTO治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及其對軟骨再生的影響。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①年齡為41～65歲；②根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007版）［8］診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎者；③診斷符合膝關(guān)節(jié)影像學(xué)Kellgren?Lawrence分級標準［9］；④X線檢查證實主要為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變；⑤軟骨損傷Outerbridge分級［10，11］≤3級；⑥經(jīng)保守治療療效欠佳后行HTO手術(shù)治療的病人。排除標準：①未行第2次關(guān)節(jié)鏡探查；②術(shù)后合并關(guān)節(jié)感染；③外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)嚴重骨關(guān)節(jié)炎，韌帶損傷；④未完成為期12個月隨訪者。

二、一般資料

共納入42例（42膝），其中男12例，女30例；年齡為（52.0±9.73）歲（41～67歲）；Outerbridge分級：1級6例、2級28例、3級8例。病人術(shù)前均完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、雙下肢全長應(yīng)力位正位X線片。

三、手術(shù)過程和術(shù)后干預(yù)

采用腰硬聯(lián)合麻醉，病人取仰臥位，患側(cè)下肢近端用氣囊止血帶。常規(guī)消毒鋪巾后，先行膝關(guān)節(jié)鏡探查患側(cè)膝關(guān)節(jié)，同時對關(guān)節(jié)內(nèi)病變進行相應(yīng)處理，如滑膜清理、半月板修整成形、游離體取出、髁間窩骨贅清理、軟骨成形/軟骨下骨微骨折等。在影像監(jiān)視器下以力線桿再次判斷下肢畸形情況，并與術(shù)前X線片相互印證患肢畸形程度。以脛骨近端關(guān)節(jié)線前內(nèi)側(cè)為標志行長約6 cm的縱行切口，切開皮膚及皮下組織，顯露鵝足并部分游離鵝足止點，取鋼板由切口插入并于脛骨前內(nèi)側(cè)放置，影像監(jiān)視器透視下將鋼板置于脛骨平臺下約5 mm處，然后標記截骨位置（內(nèi)側(cè)平臺下方約3.5 cm處），于截骨位置向遠端剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺層（注意勿向近端行內(nèi)側(cè)副韌帶剝離，以免導(dǎo)致內(nèi)側(cè)穩(wěn)定裝置失效）。顯露髕腱及脛骨結(jié)節(jié)，沿脛骨結(jié)節(jié)與脛骨近端截骨位置以標記筆作一“L”形標記作為截骨線，注意控制脛骨近端截骨線與脛骨結(jié)節(jié)截骨線之間角度約為110°；以2枚克氏針于脛骨近端橫行截骨標志線前后側(cè)以腓骨小頭為標志打入，并分別測量其深度。先完成脛骨結(jié)節(jié)縱斜行截骨，然后將Hoffman撬板置于脛骨后方以保護神經(jīng)血管組織，然后行脛骨近端橫行截骨至外側(cè)皮質(zhì)約1 cm處，再以薄片骨刀依次逐級撐開截骨斷端，隨后在截骨斷端置入撐開器，同時以力線桿測定下肢髖-膝-踝力線，撐開器逐步調(diào)整截骨斷端角度至下肢力線復(fù)位至正常位置，再于截骨斷端植入鋼板內(nèi)固定裝置，并依次以螺釘固定鋼板，影像監(jiān)視器下再次復(fù)查髖-膝-踝力線良好，內(nèi)固定裝置牢靠，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，于術(shù)區(qū)內(nèi)置引流管1根。逐層關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)區(qū)覆酒精紗布、無菌敷料及棉墊以繃帶包扎。

術(shù)后第2天鼓勵病人床邊行被動、主動股四頭肌肌肉鍛煉，直到術(shù)后1周內(nèi)可以完成屈膝動作（最小90°）。病人可以在術(shù)后第2天使用助行器下床行輕度負重鍛煉，并在術(shù)后4周完全負重行走。

四、評價指標

本研究分別采用病人主觀評分、醫(yī)師客觀評分、影像學(xué)評估以及關(guān)節(jié)鏡圖片作對比分析。

（一）臨床評估

主觀評分參數(shù)選擇西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Uni?versities Arthritis Index,WOMAC）［12，13］，客觀評分標準選擇Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表［14?16］。由兩名評審員記錄病人的WOMAC評分、評估其Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，并加以統(tǒng)計分析。

（二）影像學(xué)評估

通過測量病人術(shù)前及末次隨訪髖-膝-踝（hip?knee?ankle,HKA）角，對比病人術(shù)前和末次隨訪時下肢力線改變度數(shù)，并加以分析。

（三）關(guān)節(jié)鏡評估

在病人行HTO術(shù)前和二次取鋼板術(shù)前通過關(guān)節(jié)鏡探查評估膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)股骨髁和內(nèi)側(cè)脛骨平臺軟骨損傷情況。

術(shù)前評估根據(jù)Outerbridge分級，Ⅰ度：表面有輕度的水泡（軟化和腫脹）；Ⅱ度：直徑小于1 cm的毛糙和淺表潰瘍、纖維化；Ⅲ度：損傷直徑大于1 cm深潰瘍，無軟骨下骨暴露；Ⅳ度：全厚撕裂合并軟骨下骨暴露。術(shù)后第2次關(guān)節(jié)鏡評估，軟骨恢復(fù)情況分為兩級：1級，無再生變化；2級，白色纖維部分覆蓋或全部覆蓋［17］。軟骨的“成熟”再生為白色纖維全部覆蓋［18］。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）對所有數(shù)據(jù)進行分析。WOMAC、Lysholm評分及HKA角等計量資料以均數(shù)±標準差（）描述，采用配對t檢驗比較術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年、末次隨訪的WOMAC、Lysholm評分差異及術(shù)前、末次隨訪的HKA角差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床結(jié)果

42例病人均手術(shù)順利，術(shù)后無感染、骨不連、神經(jīng)血管損傷等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后（12.64±1.32）個月接受了第2次關(guān)節(jié)鏡探查。42例病人術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年、末次隨訪時的WOMAC評分分別為（45.26±10.27）分、（22.50±7.80）分、（0.79±0.68）分、（0.76±0.66）分，均逐步得到改善，術(shù)后各觀察點的分值與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-13.683，t=-28.416，t=-28.061，P均＜0.05）；Lysholm評分分別為（57.93±11.98）分、（77.83±7.35）分、（95.04±2.61）分、（95.21±2.46）分，均逐步得到改善，術(shù)后各觀察點的分值與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.323，t=19.182，t=19.379，P均＜0.05）。

二、影像學(xué)評估

42例病人的HKA角由術(shù)前的171.26°±5.20°提高至末次隨訪時的181.26°±1.65°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.518，P＜0.001）。

三、鏡下評估

第2次關(guān)節(jié)鏡探查中發(fā)現(xiàn)2.38%（1/42）的膝關(guān)節(jié)軟骨沒有再生，即1級再生；在97.62%的膝關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)了不同程度的軟骨再生，即2級再生（41/42）；同時在2級軟骨再生的膝關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)軟骨部分再生8例，“成熟”的軟骨再生33例。

典型病例見圖1、2。

討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎患病率隨著我國老齡化社會的進程逐年上升［19，20］。目前對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療以改善不良生活習(xí)慣、中西醫(yī)非手術(shù)治療方案以及手術(shù)治療方案（HTO、單髁置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）為主。

早期膝骨關(guān)節(jié)炎以保守治療方案為主，是治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎的姑息性方案，能夠達到改善病人臨床癥狀以及延緩病情發(fā)展的目的［21］，但其作用時間短，病情易反復(fù)、加重，多頻次的治療增加了病人的經(jīng)濟負擔(dān)和時間成本，且最終大部分病人進展至膝骨關(guān)節(jié)炎晚期。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠很大程度地改善晚期膝骨關(guān)節(jié)炎病人的癥狀，提高病人生活質(zhì)量。但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)復(fù)雜、手術(shù)難度高，術(shù)后病人失去自身原有膝關(guān)節(jié)韌帶，關(guān)節(jié)活動度以及穩(wěn)定性受到影響，同時術(shù)后并發(fā)癥較多且難以處理［22，23］。置換后的膝關(guān)節(jié)并非終身受用，假體的平均生存期為20年左右［24］，對于年齡較小的病人存在翻修的可能，給年輕病人帶來二次手術(shù)及高額費用的風(fēng)險較高。

圖1 病人，男，術(shù)前關(guān)節(jié)鏡探查顯示軟骨出現(xiàn)3級損傷（a、b）；12個月后行第2次關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)軟骨全部覆蓋（c、d）

圖2 術(shù)前雙下肢全長應(yīng)力位正位X線片可見病人右膝內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙基本消失（a）；術(shù)后雙下肢全長應(yīng)力位正位X線片可見右下肢力線得到糾正，仍未見明顯內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙（b）；末次隨訪時雙下肢全長應(yīng)力位正位X線片可見右下肢力線良好，可見明顯內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙（c）

為避免早、中期膝骨關(guān)節(jié)炎繼續(xù)發(fā)展，現(xiàn)可采用“保膝”手術(shù)治療方案：單髁置換術(shù)和HTO。單髁置換術(shù)和HTO適用于年輕、對生活質(zhì)量要求高、膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室病變的病人，能在很大程度上避免全膝關(guān)節(jié)置換。但HTO比單髁置換術(shù)更適用于對運動功能要求高的病人。單髁置換術(shù)相對于HTO操作難度大，且有研究發(fā)現(xiàn)［25］，單髁置換術(shù)對于極端病人下肢力線的改變欠佳，未能從根本上完全解決病情的進展，從而帶來翻修率高、生存率短的弊端。Smith等［26］研究發(fā)現(xiàn)單髁置換術(shù)相對于HTO更適合年齡較大的病人，同時HTO相對于單髁置換術(shù)在術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)活動度上更有優(yōu)勢［27］。相比于其他手術(shù)方式，HTO具有操作簡單、生存率高、風(fēng)險低、愈后快等優(yōu)勢，同時HTO可以最大限度地保留病人膝關(guān)節(jié)原有功能及活動度，給病人帶來更加良好的生活體驗，也是年輕的病人更合適的選擇。隨著我國經(jīng)濟水平、醫(yī)療水平的提高，HTO已重新獲得普及，并有著更大的應(yīng)用和發(fā)展空間。

回顧HTO的發(fā)展歷史，我們可以看到經(jīng)過持續(xù)的技術(shù)改進及發(fā)展，內(nèi)側(cè)開放楔形HTO在臨床中的使用最為廣泛。目前，隨著對膝骨關(guān)節(jié)炎這一疾病認識的逐漸深入，以及人們對生活質(zhì)量和疾病治療期望值的不斷提高，這一技術(shù)也在不斷推動世界范圍內(nèi)“保膝”理念的進程。本次研究評估了HTO治療膝骨關(guān)節(jié)炎病人臨床癥狀的改善情況，結(jié)果證明了HTO對病人的臨床癥狀及下肢力線有不同程度的改善。同時我們通過術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡探查直觀地評估了病人膝關(guān)節(jié)軟骨的再生情況，也發(fā)現(xiàn)HTO對膝骨關(guān)節(jié)股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)平臺的軟骨再生有積極影響。HTO的手術(shù)量日益增多，同時探討HTO對軟骨恢復(fù)影響的研究也在逐漸增多［28?30］。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究是回顧性研究，且樣本量相對較少；其次，病人的選擇只局限于我院住院治療的病人，未隨機選擇，具有地域限制；另外，本研究只反映了短期結(jié)果，長期隨訪仍需繼續(xù)。