段丹 寧寧 王艷瓊 李佩芳 陳佳麗

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是醫(yī)治退行性關(guān)節(jié)疾病的常見手術(shù)方式［1］，是目前開展最早、數(shù)量最多的關(guān)節(jié)置換手術(shù)［2］。既往研究多關(guān)注手術(shù)方案、臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥和康復(fù)等，很少?gòu)腡HA病人的角度評(píng)價(jià)其術(shù)后的生理、心理和社會(huì)等方面的整體健康狀況。近年來(lái)，越來(lái)越多包括癥狀、功能、生活質(zhì)量和滿意度等方面的病人報(bào)告結(jié)局（patient?reported outcome,PRO）用于病人術(shù)后情況的評(píng)估，以提高臨床評(píng)估效果［3］。本研究擬通過(guò)自制的病人一般資料調(diào)查表和髖關(guān)節(jié)殘疾與骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分（hip disability and osteoarthritis outcome score,HOOS）問卷簡(jiǎn)體中文版調(diào)查THA術(shù)后PRO現(xiàn)狀并分析其影響因素，旨在了解THA病人術(shù)后的健康狀況，為實(shí)施住院期間及隨訪時(shí)的干預(yù)提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②首次行單側(cè)THA者；③THA均由同一醫(yī)療組醫(yī)師主導(dǎo)完成；④無(wú)認(rèn)知、語(yǔ)言、智力功能障礙，具有基本讀寫能力，能理解和獨(dú)立填寫問卷內(nèi)容者；⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)者；②行雙側(cè)THA者；③伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤等疾病的病人；④不愿配合者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能回收有效問卷者。

二、研究工具

1.病人一般資料調(diào)查表 由我科自行設(shè)計(jì)，包含人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。人口學(xué)資料包含年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化水平、家庭人均月收入和付費(fèi)方式等；疾病相關(guān)資料包含入院診斷、入院方式、再入院次數(shù)、病程、有無(wú)合并疾病、有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥、入院時(shí)疼痛程度和出院時(shí)疼痛程度等。

2.HOOS問卷 一個(gè)簡(jiǎn)單的病人自評(píng)問卷，已被證實(shí)是THA及其他髖關(guān)節(jié)疾病可靠的評(píng)估工具［4］，可用于評(píng)價(jià)THA術(shù)后PRO，具有良好的信度（Cron?bach's α=0.755）和效度（0.810）［5］。HOOS問卷包括疼痛、癥狀、日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)和娛樂活動(dòng)、髖關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量五個(gè)維度，對(duì)應(yīng)10、5、17、4、4個(gè)條目，每個(gè)條目5個(gè)選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)0～4分。100分表示髖關(guān)節(jié)功能正常，0分表示髖關(guān)節(jié)最大限度的功能障礙。

HOOS各維度標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換公式=100-維度條目平均分×100/4。HOOS總分為各維度得分之和。

三、研究方法

通過(guò)病人一般資料調(diào)查表和HOOS問卷進(jìn)行THA術(shù)后病人人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料的采集。研究者對(duì)病人有困惑的條目及時(shí)進(jìn)行解釋。

以THA術(shù)后PRO得分為因變量，問卷內(nèi)容（如性別、年齡、文化水平、家庭人均月收入、入院方式、有無(wú)合并疾病、再入院次數(shù)、病程、有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥、入院時(shí)疼痛程度和出院時(shí)疼痛程度等）為自變量進(jìn)行單因素分析，觀察影響THA術(shù)后PRO得分的因素；再以單因素分析結(jié)果，將對(duì)THA術(shù)后PRO得分有影響的因素為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。

本研究遵循倫理學(xué)原則，強(qiáng)調(diào)問卷匿名且保密，僅用于臨床研究。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示；以THA術(shù)后PRO得分為因變量，問卷內(nèi)容為自變量進(jìn)行單因素分析；再以影響PRO得分的單因素為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，分析PRO的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

對(duì)2017年3月至2017年10月在我院行單側(cè)THA，并符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的268例病人發(fā)放問卷268份，回收有效問卷264份，回收率為98.51%。最終264例THA病人納入本研究，其中男142例，女122例；年齡為（54.95±13.47）歲（20～84歲）；59.1%病人病程為1～10年；合并其他疾病124例；術(shù)后并發(fā)癥130例。詳見表1。

二、THA術(shù)后PRO

THA術(shù)后病人出院時(shí)HOOS總分為（226.41±33.59）分，其中疼痛維度為（68.75±8.73）分、癥狀維度為（78.94±8.94）分、日常生活活動(dòng)能力維度為（43.16±7.39）分、運(yùn)動(dòng)和娛樂活動(dòng)維度0分、髖關(guān)節(jié)相關(guān)生活質(zhì)量維度為（35.57±19.80）分。

三、THA術(shù)后PRO的單因素分析結(jié)果

將THA術(shù)后病人的一般資料、疾病相關(guān)資料和HOOS評(píng)分進(jìn)行了單因素分析（以THA術(shù)后PRO的得分為因變量，性別、年齡、文化水平、家庭人均月收入、入院方式、有無(wú)合并疾病、再入院次數(shù)、病程、有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥、入院時(shí)疼痛程度和出院時(shí)疼痛程度等因素為自變量）。研究結(jié)果表明THA術(shù)后病人，不同年齡、民族、婚姻情況、文化水平、家庭人均月收入、付費(fèi)方式、照顧者、入院診斷、有無(wú)合并疾病、有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥的PRO得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；不同性別、入院方式、再入院次數(shù)、入院時(shí)疼痛程度和出院時(shí)疼痛程度的PRO結(jié)局得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

四、THA術(shù)后PRO的多重線性回歸分析結(jié)果

以THA術(shù)后PRO的得分為因變量，以單因素分析后對(duì)PRO的得分有影響的因素為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果表明，性別、入院方式、再入院次數(shù)、入院時(shí)疼痛程度和出院時(shí)疼痛程度均為THA術(shù)后PRO的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

表1 264例THA術(shù)后病人一般資料及PRO單因素分析

表2 264例THA術(shù)后病人PRO多重線性回歸分析

討 論

一、THA術(shù)后PRO

THA是治療嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一，能改善病人癥狀和髖關(guān)節(jié)功能。本研究最終入選的264例THA病人出院時(shí)PRO得分為（226.41±33.59）分，整體得分較低，在疼痛、癥狀、日常生活活動(dòng)能力維度得分較高，但在運(yùn)動(dòng)和娛樂活動(dòng)、髖關(guān)節(jié)相關(guān)生活質(zhì)量維度得分相對(duì)較低，與任曉鳳［6］的研究結(jié)果一致。分析原因可能是病人行THA后還未完全康復(fù)，只能進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)，從事更高水平活動(dòng)時(shí)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限或運(yùn)動(dòng)遲緩的感覺更嚴(yán)重。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員除了研究安全高效的手術(shù)方案和治療途徑外，還需在術(shù)后指導(dǎo)病人進(jìn)行適宜的康復(fù)訓(xùn)練，關(guān)注病人康復(fù)進(jìn)程、生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)受限的情況，從而加快手術(shù)愈合進(jìn)程，促進(jìn)病人早日康復(fù)，提高THA病人生活質(zhì)量。

二、THA術(shù)后PRO的影響因素

（一）性別

本研究的多重線性回歸分析表明性別是THA術(shù)后PRO的影響因素，男性術(shù)后PRO得分高于女性。與李東文等［7］研究結(jié)果一致，其認(rèn)為女性病人的生活質(zhì)量得分低于男性病人，日常生活能力和恢復(fù)能力也比男性差。可能是因?yàn)榕圆∪私^經(jīng)之后雌激素減少，易引起骨質(zhì)疏松和誘發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，影響其康復(fù)功能。另一方面，關(guān)節(jié)置換病人術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間遭受關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的影響，對(duì)手術(shù)效果期待較高，擔(dān)心術(shù)后疼痛或手術(shù)效果不理想，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理，而女性病人在絕經(jīng)期前后因相關(guān)激素水平的改變，更易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒［8］。這些都有可能對(duì)THA術(shù)后PRO產(chǎn)生影響。

（二）入院方式

本研究的多重線性回歸分析表明入院方式是THA術(shù)后PRO的影響因素，顯示PRO得分依次由步行入院向扶行入院和輪椅入院方式降低?？赡苁且?yàn)橐揽糠鲂?、輪椅入院的病人已無(wú)法獨(dú)立行走，日常生活也需家屬幫助，病情相對(duì)較重，康復(fù)愈合速度較慢，從而影響了THA病人術(shù)后的PRO。

（三）再入院次數(shù)

本研究的多重線性回歸分析表明病人因本病的再入院次數(shù)越多，其THA術(shù)后PRO得分越低，是THA術(shù)后PRO的影響因素。病人再入院次數(shù)越多，其醫(yī)療費(fèi)用越高，病人可能產(chǎn)生消極情緒，給病人及其家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和心理上的負(fù)擔(dān)。有研究［9］表明，初次住院時(shí)間較長(zhǎng)、在重癥監(jiān)護(hù)室治療、喪偶、社會(huì)支持會(huì)影響病人的再入院風(fēng)險(xiǎn)。

（四）疼痛

本研究的多重線性回歸分析表明病人的疼痛程度越嚴(yán)重，THA術(shù)后PRO得分越低。分析原因可能是THA圍手術(shù)期疼痛的主要源于疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷，入院時(shí)疼痛感越強(qiáng)的病人其病情可能更嚴(yán)重，且疼痛對(duì)病人的日常生活和康復(fù)功能訓(xùn)練存在不良影響。此外HOOS問卷本身包含疼痛維度，病人疼痛程度越嚴(yán)重，HOOS評(píng)分越低。因此，應(yīng)重視健康宣教，可采取行為療法，緩解病人的焦慮情緒，選取適宜的疼痛評(píng)估方法，并將疼痛評(píng)估貫穿住院全過(guò)程，術(shù)后根據(jù)病人的疼痛情況與需求遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)注意病人的個(gè)體化差異，還可運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛來(lái)減輕病人術(shù)后疼痛，以便更早地開展康復(fù)鍛煉，改善關(guān)節(jié)功能［10］。

綜上所述，THA術(shù)后PRO受多方面因素的影響。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)優(yōu)化病人圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，更關(guān)注女性、依賴扶行或輪椅入院、多次入院的病人，以提高THA術(shù)后PRO。