文·陳軍（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

1.乙型肝炎能不能治？能治好嗎？

很多人認(rèn)為慢性乙型肝炎無藥可治。患者不去醫(yī)院看病，也不去檢查，任其發(fā)展。這種觀念是非常錯(cuò)誤的，慢性乙型肝炎患者一般是需要治療的，而且，有部分患者是可以治愈的。所以，及時(shí)的就診和治療是必要的，我們現(xiàn)有治療手段完全可以達(dá)到很好的控制病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間的目的。

2.什么時(shí)候適合做抗病毒治療？

要根據(jù)患者的肝功能情況，如果患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升到正常值兩倍以上、有病毒復(fù)制，不管是e抗原陽性還是陰性，都需要考慮抗病毒治療。谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升需要排除其他的因素，如果不是合并脂肪肝，是不是因?yàn)閯诶?、飲酒等其他因素?/p>

有明顯的肝纖維化或者肝硬化的情況也是必須抗病毒治療的。肝纖維化或者肝硬化程度我們可以通過無創(chuàng)的瞬時(shí)肝臟彈性檢測(cè)或者肝組織活檢來進(jìn)行，也可以通過影像學(xué)等來幫助診斷。部分患者會(huì)建議做肝活檢來明確診斷，如果有中度炎癥和纖維化也要求抗病毒治療。

如果患者家族中直系親屬，比如父母兄弟姊妹中有肝硬化或者是肝癌的這種家族史的也必須進(jìn)行抗病毒治療。

3.選擇什么藥物進(jìn)行抗病毒治療？

目前，我們有兩大類的抗病毒藥物：干擾素和核苷類藥物。干擾素最大的好處就是療程是可以明確的，一般是在一年左右。表面抗原的轉(zhuǎn)陰率和e抗原轉(zhuǎn)陰率要明顯高于核苷類藥物。但是干擾素副作用比較大，最常見的就是流感樣癥狀，血細(xì)胞下降，以及甲狀腺亢進(jìn)、精神方面問題等。但是一般在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察之下，這些副作用很多情況下是可以得到控制的。一般都選擇身體狀況比較好，有比較強(qiáng)烈的治愈期望的患者，一般是年輕或者有生育要求人群。

核苷類藥物優(yōu)點(diǎn)就是可以快速的抑制病毒的復(fù)制，副作用相對(duì)干擾素小很多。長期堅(jiān)持服藥，可以保持肝功能的穩(wěn)定，控制肝臟疾病的進(jìn)展，明顯地降低肝硬化或者肝癌的發(fā)生機(jī)率。核苷類藥物需要長期甚至終身的服藥。有的患者覺得自己肝功能正常，DNA也測(cè)不到了，然后就把藥停了，這樣做風(fēng)險(xiǎn)很大，隨意停藥之后，病毒復(fù)制會(huì)恢復(fù)，出現(xiàn)病情惡化，甚至肝功能衰竭死亡。如果沒有特殊情況，不建議患者輕易停藥。

核苷類藥物的副作用小，一線抗病毒藥恩替卡韋或者是替諾福韋的耐藥機(jī)率非常低。替比夫定常見的一個(gè)副作用是引起肌酶升高，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致肌炎或者神經(jīng)炎。所以，一般情況下也不把它作為首選。恩替卡韋屬于強(qiáng)效、高基因屏障的藥物，耐藥率是很低的，五年耐藥率只有2%左右。替諾福韋也是屬于強(qiáng)效、高基因屏障的藥物，目前還沒有發(fā)現(xiàn)耐藥情況，但替諾福韋長期應(yīng)用，也可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，血磷下降，在應(yīng)用的時(shí)候，要注意觀察eGFR和血磷變化。

4.使用免疫抑制劑或者腫瘤化療的患者是不是該抗病毒？什么情況下進(jìn)行抗病毒治療？

使用免疫抑制劑或者腫瘤化療的患者，乙肝病毒很容易被激活造成比較嚴(yán)重的后果。我國乙型肝炎診療指南明確規(guī)定，對(duì)于使用免疫抑制劑或者腫瘤化療的患者，只要乙肝表面抗原陽性，不論HBV DNA高低，都必須進(jìn)行抗病毒治療。即使這個(gè)患者的表面抗原是陰性的，但是核心抗體陽性的這部分患者，也要根據(jù)他的實(shí)際情況進(jìn)行抗病毒治療。如果HBV激活的風(fēng)險(xiǎn)屬于高風(fēng)險(xiǎn)（大于10%），如B淋巴細(xì)胞活性抑制劑（如利妥昔單抗或奧法木單抗）、蒽環(huán)霉素衍生物（如阿霉素、表阿霉素等）或類固醇激素如強(qiáng)的松10～20mg/天持續(xù)4周以上或更高劑量者，都必要進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)于中低風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要密切觀察病毒激活情況，一旦發(fā)生病毒激活，立即開始抗病毒治療?？共《局委熜柚辽倬S持至結(jié)束免疫抑制劑或化療治療后6個(gè)月（對(duì)使用 B淋巴細(xì)胞活性抑制劑患者至少為12個(gè)月）。