文·程書(shū)權(quán)（桂林市第三人民醫(yī)院肝病科，主任醫(yī)師、教授）

肝功能檢查是臨床各科和健康體檢中最為普遍而常用的血液生化學(xué)檢查項(xiàng)目之一，尤其其中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)等酶學(xué)水平的測(cè)定，由于其靈敏度高、價(jià)廉易得、重復(fù)性好而備受醫(yī)患雙方的共同青睞。目前其活性測(cè)值不僅用于篩查與評(píng)價(jià)肝臟疾病，還被作為監(jiān)測(cè)總體健康狀況的客觀指標(biāo)之一。異常的即便是輕微超標(biāo)ALT等肝功能測(cè)值，常引起無(wú)癥狀患者或體檢者的極大焦慮與擔(dān)憂。掌握ALT來(lái)源、分布及正常值界定的有關(guān)知識(shí)，無(wú)論對(duì)于健康體檢的評(píng)判還是疾病狀況的把控都不可或缺。

1.ALT的來(lái)源與分布

轉(zhuǎn)氨酶或稱(chēng)氨基移換酶，是細(xì)胞內(nèi)一組催化氨基(- NH4+)在氨基酸與α- 酮酸間相互轉(zhuǎn)移的酶類(lèi)，能夠?qū)被鶑囊粋€(gè)氨基酸供體分子轉(zhuǎn)移至另一個(gè)受體分子，參與人體內(nèi)的多種非必需氨基酸的代謝與合成， ALT和AST是其中最重要的兩種。二者主要分布于肝細(xì)胞內(nèi)， 僅有一小部分存在于肌肉細(xì)胞中。ALT作為一種非特異性細(xì)胞內(nèi)功能酶， 在機(jī)體組織細(xì)胞內(nèi)廣泛存在，以肝細(xì)胞含量最多，其次為心肌、腦和腎臟組織，脂肪組織、腸道、前列腺亦有少量。在肝細(xì)胞中，ALT主要存在于細(xì)胞質(zhì)，少量存在于線粒體內(nèi)，其活性較血清高100倍。 AST廣泛存在多種器官中，按含量多少順序分布于心、肝、骨骼肌和腎等， 肝中70%存在于肝細(xì)胞線粒體中。由于肝內(nèi)ALT和AST濃度活性分別為血清的3000和7000倍，在肝細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，即使無(wú)明顯的肝細(xì)胞壞死，細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶也會(huì)因巨大的濃度梯度而滲溢入血液中，呈現(xiàn)不同程度的測(cè)值異常，1%肝細(xì)胞的壞死，足以使血清中ALT值增高1倍。因此血清轉(zhuǎn)氨酶水平被臨床作為反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)。大多數(shù)情況下，ALT和AST升高程度與肝細(xì)胞受損程度相一致， 但測(cè)值高于正常水平并不一定等同于肝臟存在疾病。即使確有肝臟疾病的存在，其測(cè)值與肝病的急緩、輕重程度并非總是呈現(xiàn)良好的線性關(guān)系。如5%- 10%的慢性乙型肝炎(CHB)、15%的慢性丙型肝炎(CHC)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者ALT水平可能保持在正常值范圍; 而甲型肝炎病毒感染造成的急性肝損害，血清ALT和AST水平可于短期內(nèi)急劇升高達(dá)數(shù)百倍，但大多可完全康復(fù)，幾無(wú)慢性遷延不愈的情況存在。相反，通常CHC患者雖然肝細(xì)胞出現(xiàn)了持續(xù)性的炎癥損傷， 有的甚至漸進(jìn)為肝硬化、已經(jīng)出現(xiàn)了腹水或癌變，但ALT和AST水平可能僅僅只是稍微升高或不顯示升高。由于取樣界定正常值范圍的誤差和局限性，少數(shù)健康人(約2.5%)會(huì)有ALT的輕度增高。其他多種疾病，如心肌梗死、肝臟外因性鈍性損傷等亦會(huì)導(dǎo)致肝酶水平的測(cè)值異常。

2.某些ALT測(cè)值正常的人群肝臟其實(shí)存在病變

目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院長(zhǎng)期沿用的ALT正常參考范圍為5 - 40 IU/L。由于在不同取樣人群、醫(yī)院、試劑、參考標(biāo)準(zhǔn)、生化檢測(cè)儀器與方法等進(jìn)行檢測(cè)所獲數(shù)據(jù)有很大的差異，故所謂的“正常值”僅僅是一個(gè)相對(duì)的概念，其測(cè)值正常者并不能完全代表肝臟沒(méi)有炎癥。多項(xiàng)研究顯示ALT正常的乙型肝炎患者中，做肝活檢發(fā)現(xiàn)有30%- 50%存在明顯的肝臟壞死炎癥和纖維化等肝臟組織學(xué)異常；國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)ALT正常的非酒精性脂肪肝患者中，35.3%存在有明顯肝纖維化、早期肝硬化等組織學(xué)異常，59% 的病例存在肝炎改變。從死亡風(fēng)險(xiǎn)看也有同樣的結(jié)果，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，ALT處于正常范圍內(nèi)的慢性肝病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨ALT水平不同而有差異：與＜20 IU/L的男性相比，ALT水平為30 - 39 IU/L者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。韓國(guó)的一項(xiàng)研究還顯示，ALT水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，即使ALT僅有1- 2倍輕度升高，其心血管疾病(CVD)死亡風(fēng)險(xiǎn)、肝臟相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率都有不同程度的升高。說(shuō)明恰當(dāng)判斷與解讀ALT的測(cè)值水平對(duì)被檢查者健康狀況和疾病與生存有著十分重要的意義，而按照＜40 IU/L的標(biāo)準(zhǔn)有可能漏檢少部分有風(fēng)險(xiǎn)的潛在患病人群。

國(guó)外大多將男性30 IU/L、女性19 IU/L以下界定為正常，遠(yuǎn)低于我國(guó)。國(guó)內(nèi)外乙肝防治指南推薦，HBV載量異常的患者抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)為ALT持續(xù)升高≥2×正常值上限，按國(guó)外的正常值界限，即CHB患者如果ALT水平男≥60 IU/L和女≥38 IU/L，需要給予抗病毒治療，我國(guó)不論男女需要≥80 IU/L才給予抗病毒治療。如下調(diào)ALT正常值標(biāo)準(zhǔn)至男34 IU/L、女25 IU/L，可使診斷常見(jiàn)慢性肝臟疾病的敏感性從18%提高至33%，利于早期發(fā)現(xiàn)肝臟疾病患者。正常范圍高值組的患者中肝臟病理改變的發(fā)生率高于ALT正常范圍低值組；下調(diào)ALT正常值上限到25 IU/L后，肝纖維化的發(fā)現(xiàn)率可從5%增加到25%，存在肝臟炎癥情況的發(fā)現(xiàn)率從20%增加到41%；下調(diào)ALT正常上限值有利于對(duì)慢性肝病預(yù)后的評(píng)估等。

下調(diào)ALT正常值可能帶來(lái)以下不良后果：(1)可能高估肝臟實(shí)際存在的炎癥程度，很多治療對(duì)象因此被人為擴(kuò)大，如年輕非激活狀態(tài)的HBV攜帶者和免疫耐受期乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性者；(2)由此帶來(lái)的過(guò)度治療勢(shì)必加速誘導(dǎo)HBV核苷類(lèi)耐藥株和多重耐藥株的出現(xiàn)，增加未來(lái)的治療難度；(3)增加社會(huì)恐慌和患者心理負(fù)擔(dān)，并可能因之造成很大的社會(huì)壓力；(4)給臨床醫(yī)師制定治療決策帶來(lái)新的困惑；(5)醫(yī)保費(fèi)用將因此激增，患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將因此增加。因此，目前我國(guó)依然沿用既往的正常值標(biāo)準(zhǔn)。