江慧洪，王暉，李阿建，陳建軍，劉德軍，駱明德，，林謀斌，王曉彥

（1.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院 普外科，上海 200090；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 膽胰外科，上海200127；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 急診外科，上海 200025）

十二指腸乳頭癌臨床少見，僅占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的1%，但其發(fā)病率近年來呈逐年增高的趨勢[1-2]。隨著內鏡和經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的普及，越來越多的十二指腸乳頭癌患者在早期即可確診，其中包括一些無癥狀內鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)者。眾多研究顯示，十二指腸乳頭癌比其它壺腹周圍癌有較高的手術切除率和較好的預后，術后5年生存率可達55%[3-4]。早期十二指腸乳頭癌常用的手術方法包括胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）和局部切除術，但PD手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者遠期生存質量差[5]；而局部切除術難以保證腫瘤根治性，術后易復發(fā)[6]。我們創(chuàng)新性地采用十二指腸降段（含壺腹）切除術治療早期十二指腸乳頭癌3例，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015年8 月至2016年9月期間，3例患者在同濟大學附屬楊浦醫(yī)院普外科接受十二指腸降段（含壺腹）切除術治療，其中男2例，女1例，平均年齡為70（65～74）歲；2例有高血壓、冠心病等基礎疾病，1例既往有腦卒中病史。臨床癥狀：黃疸伴皮膚瘙癢1例，上腹部飽脹不適、隱痛、惡心2例，術前平均總膽紅素為25.8 μmol/L（14.2～78.6 μmol/L）。3例術前均行ERCP檢查，活檢示十二指腸乳頭癌；CT或MRCP檢查顯示膽總管和（或）胰管有不同程度擴張。

1.2 手術方法

探查：（1）進腹后探查腹腔內有無腹水，腹盆腔臟器表面有無結節(jié)性腫物；（2）應用Kocher操作法，游離十二指腸降部和胰頭，明確腫瘤部位和范圍，判斷壺腹周圍的十二指腸漿膜有無腫瘤浸潤，局部淋巴結有無腫大，進而判定是否適合行十二指腸降段（含壺腹）切除術。

切除腫瘤：（1）切除膽囊，經膽總管置入膽道探條直至十二指腸乳頭；（2）以十二指腸乳頭為中心，沿十二指腸內側壁與胰頭之間進行分離，離斷兩者間胰十二指腸上下血管的分支；（3）顯露Vater壺腹后，貼胰頭表面切斷膽總管和胰管，為確保無癌殘留，膽總管和胰管近切緣分別送快速活檢；（4）在距十二指腸乳頭上、下緣2 cm處切斷十二指腸，將包含壺腹及乳頭的十二指腸降段整塊切除；（5）膽總管和胰管整形，備膽胰管腸管吻合。手術示意圖見圖1。

消化道重建：（1）將十二指腸水平部上提，與膽管胰管行端側吻合；（2）在Treiz韌帶下方約15 cm處離斷空腸，近端空腸與距斷端50 cm處的遠端空腸行端側吻合；（3）將遠端空腸上提，與十二指腸近斷端行吻合，從而完成十二指腸空腸Roux-en-Y吻合（圖1）。（4）胃管末端置入十二指腸減壓，膽總管置T管外引流，吻合口后方放置引流管。

圖1 十二指腸降段（含壺腹）切除術示意圖

2 結果

3例患者均順利完成十二指腸降段（含壺腹）切除術，平均手術時間為210 min（170～240 min），術中平均出血量為150 mL（120～250 mL），術中無輸血。術后病理顯示3例均為十二指腸乳頭T1期腺癌，膽管、胰管及十二指腸切緣均陰性?；颊咝g后恢復順利，無膽、胰、腸吻合口瘺及出血等并發(fā)癥發(fā)生，術后平均住院時間為18 d（14～25 d）。對患者進行定期的術后隨訪，平均隨訪期為28個月（22～35個月），患者均健康生存，經B超、CT等檢查無腫瘤復發(fā)或轉移征象；所有患者生活質量滿意，無術后糖尿病、上行性感染、膽汁反流性胃炎、脂肪瀉、吻合口潰瘍及出血等遠期并發(fā)癥。

3 討論

手術切除仍是目前根治早期十二指腸乳頭癌的唯一手段，但在術式選擇上一直存在爭議。多年以來，PD是治療該病的標準術式，但手術創(chuàng)傷大，技術難度高，術后并發(fā)癥發(fā)生率為40%～50%，高齡或全身情況較差的患者往往難以耐受；由于切除范圍廣，患者術后還易發(fā)生糖尿病、上行性感染、脂肪瀉、傾倒綜合征等遠期并發(fā)癥，生活質量差[5，7]。研究表明，局部切除術雖然根治性不如PD，但對于十二指腸乳頭良性腫瘤，局部切除足夠；而對于早期癌，若僅行局部切除，腫瘤復發(fā)率可達26%[6]。此外，該部腫瘤的良惡性在術前往往難以準確判斷，研究發(fā)現(xiàn)，在病理證實的癌變患者中，術前內鏡活檢漏診率可達30%，這就使得外科醫(yī)師在局部切除術適應證的把握上存在一定困難[8-9]。

近年來，保留胰腺的節(jié)段性十二指腸切除術（pancreas-sparing segmental duodenectomy，PSSD）用于早期十二指腸乳頭癌的治療在臨床逐漸受到重視[10-12]。Chung等[13]在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，胰、十二指腸區(qū)雖無結締組織間隙，但在近端的十二指腸黏膜外的腸壁中層有一恒定和無血管的解剖平面。只要術中保護好胃十二指腸動脈和胰十二指腸上、下動脈的前后支，十二指腸球部與胰頭就可維持足夠的血供。此外，膽總管和主胰管在十二指腸外有一定的長度，切斷后能再植入腸道。這些構成了PSSD手術的解剖學基礎。本研究中，3例患者均順利完成十二指腸降段（含壺腹）切除術，平均手術時間210 min；患者術后恢復順利，無術后并發(fā)癥。術后隨訪22～35個月，患者均健康生存，無腫瘤復發(fā)或轉移，也無術后糖尿病、上行性感染、膽汁反流性胃炎等遠期并發(fā)癥。筆者認為，與PD手術相比，PSSD手術的優(yōu)點主要在于保證腫瘤根治性切除的同時盡可能地保留了正常組織，術式也相對容易，減少了吻合操作過程；同時由于未切除胰腺，保持了胰腺內外分泌功能的完整性，并大大降低了胰瘺、術后糖尿病等手術近、遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者的術后生活質量得到顯著提高[5，14]。

既往報道的十二指腸乳頭癌的PSSD手術，在完整切除包含腫瘤的十二指腸腸段后，采用的消化道重建方式多是將Treiz韌帶下方的空腸上提，分別完成膽胰管與空腸的端側吻合及與十二指腸殘端與空腸的端端吻合[12，15-16]。這類消化道重建方式的缺點主要是膽、胰、腸吻合口位于同一腸袢，而且相距較近，因而術后發(fā)生膽道逆行感染、膽汁性反流性胃炎和胃腸吻合口潰瘍等風險較高；更嚴重的是一旦發(fā)生胰瘺或膽瘺，易引發(fā)決堤之效應，造成多種消化液的共瘺。本術式創(chuàng)新性地采用膽胰管十二指腸吻合與十二指腸空腸Roux-en-Y吻合的方式進行消化道重建，其特點在于一方面讓胰液和膽汁流入十二指腸，維持了正常的生理狀態(tài)；另一方面將膽胰腸吻合與胃腸吻合分開，這不僅有利于吻合口的愈合，還避免了膽道逆行感染、膽汁性反流性胃炎等的發(fā)生，進而改善了患者術后消化吸收功能和營養(yǎng)狀況。

筆者認為，十二指腸降段（含壺腹）切除術操作時應注意以下幾個問題：（1）該術式主要適用于浸潤深度未超過肌層的早期十二指腸乳頭癌，術中應仔細探查，明確病變部位與周圍組織關系，并檢查區(qū)域淋巴結有無異常。對于部分不能耐受PD手術的進展期十二指腸乳頭癌患者，該術式亦可作為一種姑息性手術方式。（2）在分離十二指腸與胰頭時，Kocher操作是一個重要環(huán)節(jié)，即指在一個無血管的界面游離十二指腸與胰頭，將整個胰頭、十二指腸向左側翻起。Kocher操作有利于術者辨認和保護胰十二指腸后血管。（3）該術式最常見的并發(fā)癥是胰瘺、膽瘺[5]，為降低其發(fā)生率，可行雙層縫合：第一層是膽胰管與十二指腸的細致縫合，使切除創(chuàng)面完全上皮化；第二層是十二指腸漿肌層與胰腺被膜及周圍結締組織的結節(jié)縫合。進針縫合時應注意不要跨越胰十二指腸間溝前壁，避免胰十二指腸前血管被縫扎。（4）由于Oddi括約肌被切除，為預防上行性感染引起的膽囊炎，應常規(guī)切除膽囊。

綜上所述，對于早期十二指腸乳頭癌，十二指腸降段（含壺腹）切除術是一種安全、可靠、有效的手術方式，值得進一步探討和研究。嚴格把控適應證、良好的局部解剖知識和精準的操作技巧是實施該術式的關鍵。