徐志剛，陳俏華，胡大海,候宏義

皮膚移植術(shù)是燒傷與皮膚外科疾病最為常見(jiàn)的手術(shù)方式之一，術(shù)后包扎固定的方式是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，尤其是對(duì)于面頸部、腋肩部、臀部會(huì)陰區(qū)等難以固定的特殊部位[1]。常規(guī)的包扎方法在這些部位難以固定，加壓面不均勻，植皮部位壓力分布不均勻，常會(huì)因?yàn)橐恍┪⑿〉幕顒?dòng)就造成加壓包扎移位，導(dǎo)致植皮成活率降低[2]。筆者所在團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道[3]傳統(tǒng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)在難固定部位創(chuàng)面中的應(yīng)用，雖然取得良好的臨床效果，但也存在著一些問(wèn)題，如負(fù)壓引流不通暢、阻塞以及一些術(shù)前存在污染的創(chuàng)面植皮，術(shù)后發(fā)生皮下感染積液，影響植皮成活，這些問(wèn)題的發(fā)生導(dǎo)致了患者滿意度下降，住院時(shí)間的延長(zhǎng)。理想的VSD應(yīng)該是保證通常引流，植皮區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率低及成本效益高的[4]。在這種情況下，筆者團(tuán)隊(duì)嘗試VSD的改良方案，即VSD聯(lián)合生理鹽水快速滴注的方法。筆者單位自2015年6月—2017年6月應(yīng)用改良VSD包扎難固定部位的中厚皮片移植，取得了良好療效。

臨床資料

1 一般資料

筆者醫(yī)院2015年6月—2017年6月收治難固定部位行中厚植皮患者104例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)生成器隨機(jī)生成編號(hào)，應(yīng)用信封法隨機(jī)分組，分組情況參與手術(shù)醫(yī)師，換藥醫(yī)師，護(hù)士及麻醉師均不知情，所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)者為年植皮手術(shù)量超過(guò)200例的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，其中VSD聯(lián)合生理鹽水快速?zèng)_洗治療患者52例(改良組)，采用傳統(tǒng)VSD治療52例(傳統(tǒng)組)。該研究經(jīng)空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。其中難固定部位主要包括：面頸部、肩部、腋下、臀部會(huì)陰區(qū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)難固定部位需要行中厚植皮患者；(2)不合并骨創(chuàng)傷的患者；(3)同意入組患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有植皮史患者；(2)無(wú)法耐受手術(shù)患者；(3)不適合一期植皮患者；(4)拒絕入組患者；(5)精神異常患者。兩組患者術(shù)前臨床特征見(jiàn)表1。各項(xiàng)指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組根據(jù)創(chuàng)面紙模大小應(yīng)用鼓式取皮機(jī)切取合適的中厚皮片，并在皮片上開(kāi)孔，取皮范圍主要在軀干及雙大腿等處，取皮厚度為0.35mm左右，將皮片移植到受區(qū)創(chuàng)面，邊緣予以4個(gè)0絲線常規(guī)固定，放置引流管后，根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計(jì)和修剪VSD敷料(英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn))，在皮片與VSD敷料之間放置4層紗布，防止VSD敷料干燥后因質(zhì)硬損傷皮片，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力維持在75～125mmHg，手術(shù)室至病房途中采用便攜式負(fù)壓裝置，回病房后接病房中心負(fù)壓，持續(xù)負(fù)壓吸引直至首次打開(kāi)檢視皮片，見(jiàn)圖1、2。

改良組除放置引流管外，另放置1根輸液管用于沖洗，自術(shù)后回病房開(kāi)始應(yīng)用0.9%生理鹽水沖洗，80～100滴/min，每次沖洗5～10min，4～6次/d，沖洗至停止負(fù)壓吸引為止。

兩組患者術(shù)后每天觀察內(nèi)部敷料情況，如是否存在敷料塌陷，創(chuàng)面是否存在液體聚積，引流管是否扭曲、松脫，薄膜是否破損，負(fù)壓值是否正常等。改良組術(shù)后5d打開(kāi)檢視皮片成活情況，傳統(tǒng)組術(shù)后7d打開(kāi)檢視皮片成活情況。

圖1 患者女性，42歲，2個(gè)月前因火焰燒傷致頸部瘢痕攣縮畸形，入院后行頸部瘢痕切除、松解中厚植皮術(shù)。a.術(shù)前患者頸部攣縮;b.切瘢松解后中厚植皮完成;c.術(shù)后應(yīng)用改良VSD;d.術(shù)后5d打開(kāi)負(fù)壓吸引材料檢視換藥，皮片無(wú)移位、皺縮，全部成活

圖2 患者男性，38歲，1d前因爆裂傷致右踝骨外露，入院后行右踝清創(chuàng)旋右肩胛皮瓣修復(fù)術(shù)。a.右肩胛供瓣區(qū);b.供瓣區(qū)植皮術(shù)后;c.術(shù)后應(yīng)用改良VSD;d.術(shù)后5d打開(kāi)負(fù)壓吸引材料檢視換藥，皮片全部成活

3 隨訪及觀察指標(biāo)

出院后門(mén)診隨訪4～34個(gè)月，平均22.6個(gè)月。無(wú)死亡及失隨訪病例。對(duì)兩組患者植皮成活率、皮片高出皮膚高度、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后換藥次數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、觸覺(jué)滿意度、痛覺(jué)滿意度及患者滿意度進(jìn)行記錄，所有觀察指標(biāo)均由未參與本研究的兩位醫(yī)師測(cè)量，結(jié)果有差異者取平均值。感覺(jué)測(cè)定通過(guò)測(cè)定植皮皮片中央位置的痛觸覺(jué)來(lái)評(píng)定，其中痛覺(jué)與觸覺(jué)采用患者閉目后對(duì)稱部位測(cè)試，痛覺(jué)測(cè)試是應(yīng)用大頭針刺入植皮處及對(duì)稱正常位置讓患者感覺(jué)疼痛不存在明顯差異則認(rèn)為痛覺(jué)恢復(fù)較好，皮膚觸覺(jué)采用患者閉目后對(duì)稱部位測(cè)試。(1)測(cè)試者應(yīng)用軟毛筆對(duì)植皮處接觸，詢問(wèn)患者有無(wú)感覺(jué)；(2)雙腳規(guī)兩點(diǎn)分輕觸患者修復(fù)處，逐漸縮小距離，直至兩接觸點(diǎn)被感覺(jué)為一點(diǎn)為止，測(cè)出兩點(diǎn)間最小的距離；(3)讓患者用植皮處接觸棉、毛、絲、橡皮，讓患者分辨；(4)用棉簽在患者植皮處上畫(huà)圖形讓患者辨認(rèn)。4項(xiàng)中3項(xiàng)以上合格認(rèn)為觸覺(jué)滿意度高?；颊邼M意度采用手術(shù)3個(gè)月后隨診患者讓患者對(duì)手術(shù)效果做出綜合評(píng)價(jià)，采用VAS評(píng)分來(lái)評(píng)定，評(píng)分1～10分，1分為非常不滿意，10分為非常滿意。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者均順利一期完成手術(shù)，首次去除敷料檢視皮片情況：改良組52例，其中51例成活，皮片無(wú)撕裂、移位打皺，皮下血腫直徑<0.5cm，術(shù)后并發(fā)1例皮片邊緣撕裂移位，給予換藥后創(chuàng)面愈合出院。傳統(tǒng)組52例，其中51例植皮成活，1例因皮片“搭帳篷”致皮下積液，皮片部分未成活，給予換藥、補(bǔ)充植皮后創(chuàng)面愈合，術(shù)后并發(fā)1例皮片邊緣撕裂移位，給予換藥后創(chuàng)面愈合；2例出現(xiàn)皮下積液，3例出現(xiàn)皮下血腫，給予清除、換藥后創(chuàng)面愈合。兩組患者植皮成活率、皮片高出皮膚高度、觸覺(jué)滿意度、痛覺(jué)滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后換藥次數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及患者滿意度，改良組優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)的比較[n(%)]

討 論

對(duì)于燒傷和皮膚外科醫(yī)師，如何在難以固定部位的皮膚缺損中挽救和恢復(fù)軟組織缺損是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)[5]。隨著植皮術(shù)的發(fā)展，其成功率逐年升高，包扎技術(shù)的不斷改進(jìn)在其中起到了重要的作用。包扎技術(shù)經(jīng)歷了繃帶包扎、局部打包固定到VSD的演變過(guò)程[6]。其中VSD的臨床應(yīng)用使很多燒傷、整形及骨科手術(shù)取得良好的預(yù)后，其通過(guò)控制感染、刺激肉芽生長(zhǎng)、改善創(chuàng)面狀況、減少深部組織的暴露、減少軟組織缺損轉(zhuǎn)移皮瓣的大小，在創(chuàng)面植皮的保護(hù)中發(fā)揮了重要作用，而且對(duì)于一些難固定部位植皮術(shù)后的包扎有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如固定較為牢靠，壓力均勻、適中，可大大減少術(shù)后皮片的移位打皺、皮下積血、積液、皮片“搭帳篷”、皮瓣受壓壞死等問(wèn)題[7]。因此對(duì)于難固定部位植皮術(shù)后的包扎開(kāi)始有越來(lái)越多的專家嘗試應(yīng)用VSD技術(shù)來(lái)提高植皮術(shù)的成功率[8]。筆者單位也進(jìn)行了類似的研究，但隨著應(yīng)用的成熟，一些影響到預(yù)后的問(wèn)題也凸顯出來(lái)，如負(fù)壓引流不通暢，阻塞及一些術(shù)前存在污染的創(chuàng)面植皮，術(shù)后有發(fā)生皮下感染積液，影響植皮成活。筆者通過(guò)對(duì)上述難固定部位中厚植皮術(shù)后應(yīng)用改良組與傳統(tǒng)組進(jìn)行觀察對(duì)比后認(rèn)為，改良VSD應(yīng)用于植皮術(shù)后，是一種更加行之有效，簡(jiǎn)單方便，易于操作的好方法。

難固定部位的植皮術(shù)后包扎固定不穩(wěn)妥會(huì)導(dǎo)致皮片的移位，造成植皮成功率下降，皮片顯著高于周圍正常皮膚高度，也會(huì)因移位造成神經(jīng)修復(fù)不佳而引起痛覺(jué)及觸覺(jué)等感覺(jué)異常，VSD的貼膜內(nèi)為密閉環(huán)境，接負(fù)壓后各個(gè)部位所受壓力均勻恒定,使皮片與創(chuàng)面緊密接觸，位置固定，有效消除空隙、死腔，可大大減少此類情況的發(fā)生。本研究中傳統(tǒng)組與改良組在上述的觀察指標(biāo)方面均取得了良好的效果，且兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

改良組因每日需要滴注生理鹽水4～6次，每次滴注時(shí)醫(yī)護(hù)人員都會(huì)同時(shí)觀察VSD的引流情況，觀察過(guò)程中VSD壓力大小可明確顯示，易于觀察，便于調(diào)控，對(duì)VSD的控制更優(yōu)于傳統(tǒng)組。雖然傳統(tǒng)組可使局部與周圍組織存在壓力差，促進(jìn)血液灌注，但改良組通過(guò)鹽水灌注沖洗，可減輕炎癥反應(yīng)，使創(chuàng)面的有效血液灌注增加，更加有利于新生血管向皮片生長(zhǎng)，加速皮片血管化[9]。改良組的生理鹽水快速?zèng)_洗，會(huì)使引流由點(diǎn)到面，結(jié)合持續(xù)負(fù)壓吸引能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，避免局部滲液積聚，從而避免皮下積血、積液等術(shù)后并發(fā)癥[10]，并能增加皮片黏附性，促進(jìn)皮片成活，進(jìn)而也會(huì)減少換藥次數(shù)?；谏鲜鲈颍牧冀M術(shù)后首次檢視時(shí)間可縮短到5d，與傳統(tǒng)組相比，VSD時(shí)間縮短，因此住院時(shí)間更短。改良組滿意度明顯高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，筆者認(rèn)為是由于改良組較傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，降低額外的醫(yī)療支出，換藥次數(shù)更少，患者痛苦更小，早期出院可以使患者盡早投入到正常工作與生活中，因此得到改良組患者滿意度更高的結(jié)果。

但由于早期皮片就施加了壓力，與傳統(tǒng)方法比較遠(yuǎn)期是否可抑制瘢痕增生還有待隨訪觀察?？傊?，在難固定部位中厚植皮術(shù)中，改良VSD較傳統(tǒng)VSD，能更好起到均勻加壓、穩(wěn)妥固定、通暢引流的作用，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高患者的滿意度。