肖 飛，徐海波，李 翔

踝關(guān)節(jié)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的4%[1]。其中Lauge-Hansen分型[2-3]旋后外旋型骨折發(fā)生率最高，占踝關(guān)節(jié)骨折的40%～70%[4]。踝關(guān)節(jié)骨折治療原則是解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉。該型外踝骨折常用固定方式有外側(cè)、后側(cè)固定。但傳統(tǒng)內(nèi)固定鋼板體積大、切跡高，術(shù)中需要塑形，螺釘頭部高于鋼板平面，對(duì)腓骨長(zhǎng)短肌腱有激惹，影響切口愈合及鋼板外露等不足；對(duì)于粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松骨折固定的穩(wěn)定性不足。針對(duì)于此，筆者設(shè)計(jì)了一種新型雙鋼板(圖1，附鋼板數(shù)據(jù)，專利號(hào)ZL201620358709.3)。該鋼板為低切跡設(shè)計(jì)，不需塑形，遠(yuǎn)端呈斜形避免腓骨長(zhǎng)短肌腱激惹，遠(yuǎn)端為鎖定孔，固定更可靠。外側(cè)鋼板為小而薄的鎖定鋼板，切口激惹少。筆者對(duì)雙鋼板進(jìn)行了有限元分析。并將其應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)外踝固定鋼板進(jìn)行了療效比較。

圖1 新型鋼板參數(shù)

臨床資料

1 一般資料

2016年6月—2017年3月筆者醫(yī)院收治60例踝關(guān)節(jié)旋后外旋型外踝骨折患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的創(chuàng)傷史；(2)經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)為踝關(guān)節(jié)Lauge-Hansen分型旋后外旋型III、IV度骨折；(3)新鮮骨折：受傷后3周內(nèi)；(3)受傷前踝關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨折；(2)病理性骨折；(3)合并神經(jīng)血管損傷；(4)伴有冠心病等其他基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)；(5)患者拒絕手術(shù)治療；(6)受傷前有其他疾病導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)功能障礙。采用新型雙鋼板固定35例(新型組)，采用傳統(tǒng)內(nèi)固定鋼板固定25例(傳統(tǒng)組)。新型組男性14例，女性21例；年齡35～71歲，平均49.0歲。致傷原因：道路交通傷6例，高處墜落傷11例，運(yùn)動(dòng)傷18例。傳統(tǒng)組男性8例，女性17例；年齡29～71歲，平均47.9歲。致傷原因：道路交通傷4例，高處墜落傷9例，運(yùn)動(dòng)傷12例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：棲醫(yī)2015004)。

2 手術(shù)方法

2.1傳統(tǒng)組 麻醉后，取患肢上方側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，止血帶充氣使用。Ⅲ度損傷：取外踝后外側(cè)縱形切口約8cm，牽開腓骨長(zhǎng)短肌腱，暴露外踝遠(yuǎn)端骨折，復(fù)位骨折端，選用1塊1/3管型鋼板或重建鋼板(蘇州欣榮)，適當(dāng)塑形后，置于外踝后側(cè)進(jìn)行抗滑固定。原切口內(nèi)處理后踝骨折，透視見骨折端位置良好，外旋應(yīng)力試驗(yàn)見下脛腓穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好，切口沖洗后縫合傷口，無菌敷料覆蓋。Ⅳ度損傷：外踝、后踝同Ⅲ度損傷處理，后改平臥位處理內(nèi)踝。

2.2新型組 患者麻醉、體位和切口同傳統(tǒng)組。Ⅲ度損傷：復(fù)位外踝骨折端，用新式后側(cè)鎖定鋼板置于外踝后側(cè)，近折端先用1～2枚普通螺釘抗滑固定，再用鎖定螺釘將遠(yuǎn)、近骨折端進(jìn)一步固定，后于外踝外側(cè)輔助新式外側(cè)鎖定鋼板，和后側(cè)鋼板貼合面呈90°進(jìn)行固定。后踝骨折同傳統(tǒng)方法。Ⅳ度損傷：在處理完III度的基礎(chǔ)上，同傳統(tǒng)組手術(shù)方法。

3 術(shù)后處理

抗生素預(yù)防感染24h，不予石膏外固定，術(shù)后1d指導(dǎo)功能鍛煉， 14d開始下床帶拐不負(fù)重鍛煉。

4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

4.1圍手術(shù)期指標(biāo) 切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院天數(shù)。

4.2臨床效果 術(shù)后1、3、12個(gè)月根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，<50分評(píng)為差[5]。

4.3影像學(xué)評(píng)價(jià) 術(shù)后1、3、12個(gè)月攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT片，根據(jù)Leeds制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià): (1)優(yōu)良: 骨無側(cè)方移位，內(nèi)外踝前后方向移位距離均<2mm，且后踝近端移位<2mm，距骨、內(nèi)踝間隙正常，下脛腓聯(lián)合間隙2.5～4mm；(2)一般:內(nèi)外踝側(cè)方移位<2mm，但后踝近側(cè)移位2～5mm，距骨、內(nèi)踝間隙增寬<2mm，下脛腓聯(lián)合間隙增寬，距離<2mm；(3)差: 內(nèi)外踝側(cè)方移位>2mm，后踝近側(cè)移位>5mm，甚至距骨后脫位。定義骨折不愈合為：骨折經(jīng)過治療，超過一般愈合時(shí)間(9個(gè)月)，且經(jīng)再度延長(zhǎng)治療時(shí)間(3個(gè)月)，仍達(dá)不到骨性愈合[7]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 一般情況及圍手術(shù)期情況

60例患者均獲得完整隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間12～15個(gè)月，平均13.3個(gè)月。兩組患者性別、年齡、BMI、致傷原因、損傷分度、是否有骨質(zhì)疏松之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。新型組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與傳統(tǒng)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2 臨床效果

新型組術(shù)后1、3、12個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分分別為(77.63±8.37)分、(83.80±5.71)分、(88.14±5.60)分，傳統(tǒng)組術(shù)后1、3、12個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分分別為(68.36±7.41)分、(78.56±8.73)、(83.64±8.27)分。術(shù)后3、12個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分顯著增加(P<0.05)。兩組術(shù)后1、3、12個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 影像學(xué)評(píng)價(jià)

新型組術(shù)后1、3、12個(gè)月優(yōu)良率分別為97.14%、88.57%和88.57%；傳統(tǒng)組術(shù)后1、3、12個(gè)月優(yōu)良率分別為88%、80%和76%；兩組術(shù)后優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

4 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者中分別有1 例于術(shù)后3d 出現(xiàn)手術(shù)切口紅腫，無明顯滲液，考慮切口淺表感染，予以抗感染、換藥治療后切口愈合。隨訪期間，新型組患者未出現(xiàn)皮膚壞死、鋼板外露、螺釘凸起等情況。傳統(tǒng)組出現(xiàn)2例皮膚壞死、鋼板外露，經(jīng)再次手術(shù)采用轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋后切口愈合，有2例螺釘尾端凸起于皮下引起不適。新型組出現(xiàn)1例、傳統(tǒng)組出現(xiàn)4例螺釘松動(dòng)，考慮可能與患者體重較大、過早負(fù)重有關(guān)，但均未影響愈合，末次隨訪時(shí)所有患者均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合。兩組患者在皮膚壞死、鋼板外露、螺釘凸起于皮下和內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在切口感染方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例見圖2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

表3 兩組患者術(shù)后AOFAS踝-后足評(píng)分

與術(shù)后1個(gè)月相比：*#P<0.05

表4 兩組患者內(nèi)固定術(shù)后優(yōu)良率[n(%)]

討 論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重較大的關(guān)節(jié)之一，行走時(shí)的負(fù)荷約為體重的5倍[8]，日常生活中的行走、跳躍等活動(dòng)，主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與靈活性十分重要，當(dāng)發(fā)生骨折、脫位或韌帶損傷時(shí)，如果治療不符合該關(guān)節(jié)的解剖功能特點(diǎn)，若治療不及時(shí)或方法不當(dāng)會(huì)影響到踝部靈活性和穩(wěn)定性，并會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[9-10]。

圖2 患者女性，54歲,高處墜落傷。a.右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片：骨折為L(zhǎng)augue-Hansen分型旋后外旋IV度；b.術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片：骨折復(fù)位滿意;c.術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈及下蹲功能良好;d.術(shù)后1年取出內(nèi)固定的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片：骨折愈合，踝關(guān)節(jié)位置良好

臨床上常用的踝關(guān)節(jié)骨折分型有Lauge-Hansen分型和Danis-Weber分型[11]。Danis-Weber分型是基于腓骨骨折的水平將骨折分為A、B、C三型，但是其忽略了內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的重要性，故臨床上多用于制定手術(shù)方案的參考；Lauge-Hansen分型依據(jù)受傷機(jī)制進(jìn)行分型，可以很好地指導(dǎo)手術(shù)治療，故目前臨床上較常用。踝關(guān)節(jié)旋后外旋型中的外踝骨折呈長(zhǎng)斜形，骨折線從前下至后上。常用的內(nèi)固定方式為外側(cè)或后側(cè)固定[12]。外踝有15°外翻角，外側(cè)鋼板需要折彎塑形，如果塑形不到位容易造成外踝復(fù)位的丟失。Ramsey等[13]研究表明，踝部結(jié)構(gòu)的失穩(wěn)可致接觸面積較少，距骨向外移動(dòng)1mm，則脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少42%。旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度伴有內(nèi)踝骨折，若手術(shù)時(shí)將鋼板放置于外側(cè)(圖3a)，會(huì)增加縫合時(shí)皮膚的張力，增加皮膚壞死、鋼板外露、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。外踝后側(cè)鋼板抗滑固定更符合生物力學(xué)[14]，但普通后側(cè)鋼板體積大、切跡高，螺釘頭突出，對(duì)腓骨長(zhǎng)短肌腱有激惹。筆者設(shè)計(jì)的新型腓骨遠(yuǎn)端后側(cè)(解剖型設(shè)計(jì)，分左右，寬7.5mm，厚2.3mm，5/6/7孔)和外側(cè)鎖定板兩塊鋼板(直板，不分左右，寬7.5mm，厚2.3mm，5孔)聯(lián)合固定(圖3b)，具有體積小、與腓骨解剖外形更貼合、固定更為可靠等特點(diǎn)。后側(cè)鋼板遠(yuǎn)端斜形設(shè)計(jì)、遠(yuǎn)折端螺釘?shù)颓雄E設(shè)計(jì)，減少腓骨長(zhǎng)短肌腱的激惹。筆者的研究也證實(shí)這一點(diǎn)，傳統(tǒng)組皮膚壞死、鋼板外露和螺釘凸起于皮下引起不適等并發(fā)癥的發(fā)生率高于新型組。

筆者還發(fā)現(xiàn)，新型組與傳統(tǒng)組相比，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)約17min、術(shù)中出血量多約14mL，而切口長(zhǎng)度和術(shù)后住院時(shí)間沒有差異。相關(guān)臨床研究[15]表明單鋼板治療方式有手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)。筆者分析原因是新型組和傳統(tǒng)組手術(shù)入路完全相同，手術(shù)切口大小沒有改變，但是新型組外踝需要先后固定兩塊骨板，故延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，相應(yīng)地增加出血量。

由于腓骨骨折端受力方向復(fù)雜，對(duì)于粉碎性骨折，僅用單鋼板固定一定程度上存在結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)。雙鋼板的應(yīng)用，使腓骨骨折內(nèi)固定達(dá)到一種相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，具有穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少，早期的治療效果佳等優(yōu)點(diǎn)[15-16]。研究中采用的雙鋼板貼合面成角90°，骨折兩側(cè)均是鎖定螺釘固定。根據(jù)有限元分析，在腓骨近端設(shè)為完全固定，腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面施加100N的軸向反作用力及10N/m的外旋力矩的情況下，新型雙鋼板固定模型最大等效應(yīng)力僅為外側(cè)單鋼板固定模型的65.5%(圖4、6)，雙鋼板固定模型最大位移僅為外側(cè)單鋼板固定模型位移的8.1%，斷端面基本無位移，故雙鋼板固定模型結(jié)構(gòu)比外側(cè)單鋼板固定模型更加穩(wěn)定，更適用于粉碎性骨折的患者(圖5、7)。筆者在研究中也發(fā)現(xiàn)采用雙鋼板固定的患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的發(fā)生率要遠(yuǎn)低于采用單鋼板固定的患者。

a b

圖3 普通外側(cè)單鋼板(a)和新式雙鋼板(b)模型固定方式

圖4 兩組固定模型。外側(cè)鋼板固定最大等效應(yīng)力值為391MPa；雙鋼板固定最大等效應(yīng)力值為256MPa

圖5 兩組固定模型。外側(cè)鋼板固定最大位移為0.623mm；雙鋼板固定最大位移為0.05mm

圖6 兩組固定模型等效應(yīng)力分布圖

圖7 兩組固定模型位移分布圖

采用雙鋼板固定注意事項(xiàng)：(1)注意骨折解剖復(fù)位及內(nèi)固定順序，首先外踝后側(cè)抗滑固定，再用外側(cè)鋼板固定；(2)對(duì)于粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松骨折，注意輕柔操作；(3)適當(dāng)調(diào)整外側(cè)鋼板高度可避免螺釘之間的干擾；(4)避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。

本研究為回顧性研究，缺乏雙盲隨機(jī)對(duì)照。此外，研究樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間較短，需要大樣本隨機(jī)對(duì)照、前瞻性研究予以證實(shí)。對(duì)于旋后外旋型III、IV度外踝骨折，采用該新型雙鋼板，相對(duì)于傳統(tǒng)內(nèi)固定鋼板，固定更加牢固，同時(shí)允許早期功能鍛煉、更有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。