張莉 李衛(wèi)民

慢性牙周炎約占牙周炎患者的95%以上，由牙齦炎過(guò)渡所致，主要病理表現(xiàn)包括牙周袋形成、牙槽骨吸收，晚期可出現(xiàn)牙齒松動(dòng)及移位，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。齦下菌斑形成是牙周疾病發(fā)生的重要基礎(chǔ)[3]，及時(shí)清除齦下菌斑、抑制菌斑所致牙周炎癥，是目前慢性牙周炎治療的可靠方法，但具體操作方法的選擇仍存在爭(zhēng)議。手器刮治是齦下菌斑清除的傳統(tǒng)方式，操作便捷但是術(shù)后殘留菌斑發(fā)生率較高[4]。噴砂刮治屬于新型菌斑清除方式，具有高效、菌斑清除徹底等優(yōu)勢(shì)[5]。為了選擇慢性牙周炎齦下菌斑清除的最優(yōu)方式，本研究將2 種治療方法用于臨床慢性牙周炎患者中，從牙周組織細(xì)胞凋亡、齦溝液(GCF)炎癥反應(yīng)及基質(zhì)金屬蛋白酶/組織金屬蛋白酶抑制劑(MMPs/TIMPs)平衡等方面探討其應(yīng)用價(jià)值差異。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2015-01～2017-01間在本院接受治療的慢性牙周炎患者128 例，患者本人或者家屬簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)表法將入組患者分為手器刮治組、噴砂組各64 例，手器刮治組中男性33 例、女性31 例，年齡36～74 歲， 平均(49.26±8.13) 歲； 噴砂組中男性34 例、 女性30 例， 年齡34～75 歲，平均(49.17±7.95) 歲。 2 組患者基線資料組間比較，P>0.05。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：①接受基礎(chǔ)治療≥1月； ②口內(nèi)左右2 個(gè)象限內(nèi)有探診深度3～6 mm的牙位； ③全程配合治療及檢查，無(wú)中途自主離組，數(shù)據(jù)獲取完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①伴齦下修復(fù)體，或者Ⅱ度以上根分叉病變；②剩余牙槽骨高度<1/3； ③合并其他組織臟器感染性疾??；④合并嚴(yán)重自身免疫性疾病。

1.3 治療方法

手器刮治組患者接受手器刮治治療，采用Gracey刮治器、刮治深度為工作端無(wú)肉眼可見(jiàn)袋內(nèi)齦下菌斑。噴砂組患者接受噴砂刮治，在齦下噴砂機(jī)操作下將甘氨酸粉末的壓力設(shè)置為中檔(保證齦下工作端與牙長(zhǎng)軸平行)，放置齦下工作端于牙周袋中(稍有抵抗感為宜)，對(duì)遠(yuǎn)、近、頰、舌4 個(gè)牙面進(jìn)行噴砂(持續(xù)時(shí)間約為5 s)，期間保證齦下工作端不移出牙周袋。

1.4 齦溝液標(biāo)本獲取

治療前、治療后7 d，均獲取2 組患者的齦溝液標(biāo)本，具體步驟如下：將裁剪為10 mm×2 mm的濾紙條放置在齦下菌斑對(duì)應(yīng)位置， 30 s后取出并放入無(wú)菌EP管中、凍存于-70 ℃深低溫環(huán)境下。檢測(cè)時(shí)將濾紙放入pH值為7.5的緩沖液中，震蕩離心(4 ℃、10 000 r/min、 10 min)，采集上清液。

1.5 凋亡分子表達(dá)

采用熒光定量PCR法測(cè)定齦溝液標(biāo)本中凋亡分子Bcl-2、 Bax、 Caspase-3的表達(dá)量。具體步驟如下：裂解細(xì)胞→4 ℃下12 000 r/min離心15 min，取無(wú)色水相上層→異丙醇沉淀其中總RNA→清洗RNA沉淀、室溫空氣干燥→測(cè)定RNA純度及濃度→反轉(zhuǎn)錄試劑盒合成樣品cDNA→熒光定量PCR試劑盒擴(kuò)增目標(biāo)基因。設(shè)置手器刮治組治療前齦溝液中凋亡分子的表達(dá)量為標(biāo)準(zhǔn)值100，計(jì)算不同時(shí)間點(diǎn)、不同組內(nèi)相同凋亡分子的表達(dá)量。

1.6 炎癥反應(yīng)、MMPs/TIMPs平衡

采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定齦溝液標(biāo)本中超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)等炎癥因子的含量；采用ELISA測(cè)定標(biāo)本液中基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-8(MMP-8)、基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)、 金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)的含量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 凋亡分子表達(dá)

治療前， 2 組患者齦溝液中凋亡分子Bcl-2、Bax、Caspase-3 mRNA表達(dá)量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 治療后7 d， 2 組患者齦溝液中Bcl-2 mRNA的表達(dá)量高于治療前， Bax、Caspase-3 mRNA的表達(dá)量低于治療前，且噴砂組患者齦溝液中Bcl-2 mRNA的表達(dá)量高于手器刮治組，Bax、Caspase-3 mRNA的表達(dá)量低于手器刮治組(P<0.05)(表1)。

2.2 炎癥因子

治療前， 2 組患者齦溝液中炎癥因子hs-CRP、IL-6、IL-10含量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d， 2 組患者齦溝液中hs-CRP、 IL-6的含量低于治療前，IL-10的含量高于治療前，且噴砂組患者齦溝液中hs-CRP、IL-6的含量低于手器刮治組患者，IL-10的含量高于手器刮治組患者(P<0.05)(表2)。

Tab 1 Comparison of apoptotic molecular expression in GCF between 2 groups before and after treatment (n=64,

注： 與組內(nèi)治療前比較， ①P<0.05

2.3 MMPs/TIMPs平衡

治療前， 2 組患者齦溝液中MMP-2、 MMP-8、 MMP-13、 TIMP-1含量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 治療后7 d， 2 組患者齦溝液中MMP-2、MMP-8、MMP-13的含量低于治療前，TIMP-1的含量高于治療前，且噴砂組患者齦溝液中MMP-2、MMP-8、MMP-13的含量低于手器刮治組患者，TIMP-1的含量高于手器刮治組患者(P<0.05)(表3)。

Tab 2 Comparison of inflammatory factors in GCF between 2 groups before and after treatment (n=64,

注：與組內(nèi)治療前比較， ①P<0.05

Tab 3 Comparison of MMPs/TIMPs factor contents in GCF between 2 groups before and after treatment (n=64, ng/ml，

注： 與組內(nèi)治療前比較， ①P<0.05

3 討 論

齦下菌斑是導(dǎo)致慢性牙周炎發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，菌斑中細(xì)菌定植數(shù)量及毒力可直接造成牙周炎癥發(fā)生、牙槽骨吸收及功能破壞，故清除齦下菌斑是慢性牙周炎治療的可靠方法[6]。手器刮治是臨床應(yīng)用時(shí)間較久的傳統(tǒng)治療手段，在刮治過(guò)程中只能做到與牙面點(diǎn)、線接觸，故在清除菌斑的徹底性方面存在隱患。噴砂刮治利用新型甘氨酸噴砂技術(shù)，將直徑<25 μm、莫氏硬度為2的甘氨酸粉末及3 個(gè)互呈120°夾角的噴砂工作尖共同作用于菌斑表面，在不損傷牙體硬組織的前提下徹底清除根面及牙周袋壁的菌斑[7]。本次研究亦將其分別用于慢性牙周炎患者的治療，從牙周組織中細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)及MMPs/TIMPs平衡等微觀方面判斷臨床應(yīng)用效果差異。

已經(jīng)有研究證實(shí)，牙菌斑中的多種致病菌可引起牙槽骨中的成骨細(xì)胞增殖能力降低、細(xì)胞凋亡活性增加，說(shuō)明細(xì)胞凋亡與牙周炎的發(fā)生存在密切聯(lián)系[8-9]。牙菌斑的清除可解除致病菌對(duì)牙周組織細(xì)胞活性的干擾，菌班清除有效性與細(xì)胞凋亡活性直接相關(guān)。Bcl-2是具有阻斷程序化細(xì)胞死亡功能的主要分子，有助于延長(zhǎng)細(xì)胞存在，在牙周炎病灶組織中存在Bcl-2的表達(dá)量減[10]。Bax、Caspase-3均屬于凋亡執(zhí)行分子，可拮抗Bcl-2的抗凋亡作用并加速細(xì)胞程序性死亡[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)： 2 組患者治療后齦溝液中Bcl-2 mRNA的表達(dá)量均增加，Bax、Caspase-3 mRNA的表達(dá)量均減少，說(shuō)明兩種菌斑清除方式均可不同程度抑制牙周組織的細(xì)胞凋亡；進(jìn)一步與手器刮治組比較，噴砂組治療后齦溝液中Bcl-2 mRNA的表達(dá)量較高，Bax、Caspase-3 mRNA的表達(dá)量較低，說(shuō)明噴砂組可更為有效的逆轉(zhuǎn)牙周組織的抗凋亡/促凋亡失衡，間接說(shuō)明噴砂組可更為有效的清除齦下菌斑。

齦下菌斑中的致病菌作用于牙周組織并導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)發(fā)生，大量炎癥因子分泌于齦溝液中，其具體含量可客觀反映牙周炎嚴(yán)重程度[12-13]。hs-CRP是最為典型、敏感度極高的炎癥因子，在慢性牙周炎早期即可被檢測(cè)到分泌增加，且進(jìn)一步促使IL-6等促炎因子分泌，形成局部炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[14]。IL-10是具有抗炎作用的典型因子，具有抑制炎癥反應(yīng)持續(xù)擴(kuò)大的作用，當(dāng)機(jī)體促炎因子大量分泌時(shí)IL-10被大量消耗并呈低水平，而當(dāng)牙周炎癥控制時(shí)局部抗炎能力增加、IL-10含量上升[15]。本次研究發(fā)現(xiàn)： 2 組患者治療后齦溝液中hs-CRP、IL-6的含量降低，IL-10的含量增加，說(shuō)明兩種菌斑清除方式應(yīng)用后齦溝液中的炎癥反應(yīng)程度均減輕；進(jìn)一步與手器刮治組比較，噴砂組治療后齦溝液中hs-CRP、IL-6的含量較低，IL-10的含量較高，證實(shí)噴砂刮治可更為有效的抑制慢性牙周炎患者的牙周局部炎癥程度，這與該方式清除齦下菌斑的徹底性直接相關(guān)。

有研究指出基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的過(guò)表達(dá)是促使慢性牙周炎進(jìn)展的重要因素，MMP-2、MMP-8、MMP-13作為其主要亞型，已經(jīng)在不同研究中被證實(shí)高表達(dá)于齦溝液中，參與牙本質(zhì)細(xì)胞、成牙骨質(zhì)細(xì)胞的破壞[16-17]。TIMP-1可特異性抑制MMPs的作用，當(dāng)其表達(dá)減少時(shí)對(duì)MMP-2、MMP-8、MMP-13等的抑制能力降低，導(dǎo)致牙周組織持續(xù)損害發(fā)生[18]。本次研究發(fā)現(xiàn)：與治療前比較，兩組患者治療后齦溝液中MMP-2、MMP-8、MMP-13的含量均降低，TIMP-1的含量增加，說(shuō)明不同齦下菌斑去除方式均可不同程度逆轉(zhuǎn)MMPs/TIMPs失衡狀態(tài)；進(jìn)一步與手器刮治組比較，噴砂組治療后齦溝液中MMP-2、MMP-8、MMP-13的含量較低，TIMP-1的含量較高，說(shuō)明噴砂刮治可更為有效的協(xié)調(diào)慢性牙周炎患者的牙周MMPs/TIMPs平衡，間接證實(shí)噴砂刮治清除齦下菌斑的高效性。

綜上所述， 傳統(tǒng)手器刮治及噴砂刮治均可用于慢性牙周炎患者的齦下菌斑清除，但是噴砂刮治法可更為有效的恢復(fù)牙周組織的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、逆轉(zhuǎn)疾病侵襲性，更具有可行性及高效性，值得在臨床推廣應(yīng)用。